Приложение к Указу от 07.08.2017 г № 83 Порядок


                                                          Губернатору
                                                    Калининградской области
                                                         А.А. Алиханову
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                о согласии на обработку персональных данных
    Я, ___________________________________________________________________,
                          (фамилия, имя, отчество)
зарегистрированный(ая) по адресу _________________________________________,
документ, удостоверяющий личность _________________________________________
                                     (указать наименование документа)
серии ______ N _________, выдан __________________________________________,
                                               (дата)
___________________________________________________________________________
                                (кем выдан)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Губернатору Калининградской области и уполномоченным должностным лицам Министерства по муниципальному развитию и внутренней политике Калининградской области, находящихся по адресу: г. Калининград, улица Дм. Донского, д. 1, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:
1) фамилия, имя, отчество, дата и место рождения;
2) прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина их изменения (в случае изменения);
3) сведения о гражданстве (в том числе предыдущее гражданство, иные гражданства или наличие вида на жительство или права на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства);
4) образование (когда и какие образовательные, научные и иные организации закончил, номера документов об образовании, направление подготовки или специальность по документу об образовании, квалификация);
5) сведения об ученой степени, ученом звании;
6) выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая работу по совместительству, предпринимательскую и иную деятельность), военная служба;
7) классный чин федеральной государственной гражданской службы Российской Федерации и (или) государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации и (или) муниципальной службы, дипломатический ранг, воинское и (или) специальное звание, классный чин правоохранительной службы (кем и когда присвоены);
8) информация о наличии или отсутствии судимости;
9) государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем награжден и когда);
10) адрес и дата регистрации по месту жительства (месту пребывания), адрес фактического проживания;
11) номер контактного телефона или сведения о других способах связи;
12) вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, наименование органа, выдавшего его;
13) результаты обязательного психиатрического освидетельствования.
Вышеуказанные персональные данные представляю для обработки в целях проведения проверки в отношении меня как кандидата в члены Общественной палаты Калининградской области на соответствие требованиям Федерального закона от 23 июня 2016 года N 183-ФЗ "Об общих принципах организации и деятельности общественных палат субъектов Российской Федерации" и Закона Калининградской области от 5 июля 2017 года N 92 "Об Общественной палате Калининградской области" к членам Общественной палаты Калининградской области.
Я ознакомлен(а) с тем, что:
1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение всего срока формирования Общественной палаты Калининградской области и исполнения мной полномочий члена Общественной палаты Калининградской области;
2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мной на основании письменного заявления в произвольной форме;
3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Министерство по муниципальному развитию и внутренней политике Калининградской области вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";
4) после прекращения полномочий члена Общественной палаты Калининградской области персональные данные будут храниться в Министерстве по муниципальному развитию и внутренней политике Калининградской области в течение предусмотренного нормативными правовыми актами Российской Федерации и Калининградской области срока хранения документов;
5) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных нормативными правовыми актами Калининградской области на Министерство по муниципальному развитию и внутренней политике Калининградской области, полномочий и обязанностей.
           Дата начала обработки персональных данных: _____________________
                                                       (число, месяц, год)
                                             ______________________________
                                                         (подпись)