Приложение к Приказу от 25.07.2017 г № 40
В Министерство экономики
Калининградской области
через ГКУКО "Информационно-
расчетный центр"
Заявление
о заключении соглашения о взаимных обязательствах
по сохранению условий и параметров
осуществления деятельности
Руководствуясь Порядком и условиями предоставления субсидий из
областного бюджета на поддержку юридических лиц, осуществляющих
деятельность на территории Калининградской области, и резидентов Особой
экономической зоны в Калининградской области, установленными постановлением
Правительства Калининградской области от 16 февраля 2016 года N 83
(далее - Порядок), ____________________________________________________
(далее - Заявитель), в лице __________________________________________,
действующего на основании _____________________________________________
просит Правительство Калининградской области в лице Министерства экономики
Калининградской области заключить соглашение о взаимных обязательствах по
сохранению условий и параметров осуществления деятельности, в связи с чем,
представляет следующие сведения и документы:
1. Сведения о Заявителе:
1) ИНН/КПП ____________/ ____________;
2) ОГРН _____________________________;
3) дата государственной регистрации и ОГРН юридического лица,
правопреемником которого является Заявитель: _________________________;
4) вид(ы) экономической деятельности: ____________________________;
5) дата регистрации и присвоенный номер в едином реестре резидентов
Особой экономической зоны в Калининградской области: _________________;
6) юридический адрес: ________________________________________________;
7) адрес для направления почтовой корреспонденции: ___________________;
8) официальный адрес электронной почты: ______________________________;
9) контактный телефон, факс: _________________________________________;
10) контактное лицо Заявителя: ___________________________________.
2. Сведения о технико-экономических параметрах Заявителя, подлежащие
отражению в соглашении о взаимных обязательствах по сохранению условий и
параметров осуществления деятельности:
1) производство товаров (продукции) в ассортименте:
| N п/п |
Наименование товара (продукции) |
Код ТН ВЭД (до 4-го знака включительно) |
Годовая проектная мощность |
|
|
|
Единица измерения |
Количество |
Тыс. рублей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2) оказание услуг (производство работ):
| N п/п |
Вид услуг (работ) |
Код по ОКВЭД (включая субпозиции) |
Годовая проектная мощность, тыс. рублей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3) создание и содержание Заявителем рабочих мест в количестве:
__________ чел. (первый календарный год), в том числе промышленно-
производственный персонал __________ чел.;
__________ чел. (второй календарный год), в том числе промышленно-
производственный персонал __________ чел.;
__________ чел. (третий календарный год), в том числе промышленно-
производственный персонал чел. __________;
4) сохранение для работников Заявителя среднемесячной заработной платы:
______________________________________ рублей (первый календарный год);
______________________________________ рублей (второй календарный год);
______________________________________ рублей (третий календарный год).
3. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
1) проект соглашения о взаимных обязательствах по сохранению условий и
параметров осуществления деятельности, заполненный, подписанный
руководителем и скрепленный печатью Заявителя (при ее наличии), либо
подписанный представителем Заявителя - оригиналы в двух экземплярах на
__________ листах каждый;
2) документ, свидетельствующий об осуществлении юридическим лицом
на момент вступления в силу Федерального закона от 10 января 2006 года
N 16-ФЗ "Об Особой экономической зоне в Калининградской области и о
внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации"
деятельности на территории Особой экономической зоны в Калининградской
области на основании Федерального закона от 22 января 1996 года N 13-ФЗ "Об
Особой экономической зоне в Калининградской области": _____________________ - оригинал в одном экземпляре на __________ листах;
3) доверенность (доверенности) ___________________________________
- оригинал (оригиналы) в одном экземпляре на ___________ листах.
Подавая настоящее заявление, Заявитель (как юридическое лицо) дает
согласие на проверку достоверности и полноты сведений, содержащихся в
настоящем заявлении и приложенных к нему документах, путем направления
официальных запросов в соответствующие органы власти и организации.
Подписывая настоящее заявление, я как лицо, действующее от имени
Заявителя (как физическое лицо):
1) подтверждаю, что мне известно об ответственности за достоверность и
полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему
документах, которую несет Заявитель в соответствии с Порядком;
2) предупрежден, что в случае несогласия на обработку моих персональных
данных, настоящее заявление не может быть рассмотрено Министерством
экономики Калининградской области;
3) своей волей и в своем интересе даю согласие оператору (Министерству
экономики Калининградской области и ГКУКО "Информационно-расчетный центр")
на обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество; паспортные
данные; адрес регистрации;
4) мне разъяснены мои права и обязанности, связанные с обработкой
персональных данных, в том числе, моя обязанность проинформировать
оператора в случае изменения моих персональных данных; мое право в любое
время отозвать свое согласие путем направления соответствующего письменного
заявления оператору.
Подпись руководителя Заявителя либо уполномоченного им лица:
___________________________ /________________/
Место для печати
(при ее наличии)
Заполняется ГКУКО
"Информационно-расчетный центр":
|
Отметки по вопросу полноты представленных документов:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
|
Специалист ГКУКО "Информационно-расчетный центр"
|
______________________/ ________________________
|
-------------------------------- Настоящее заявление заполняется Заявителем шрифтом, имеющим размер не
менее 12 пт и не более 14 пт. Указывается полное наименование Заявителя в соответствии с действующей
редакцией устава, включая знаки, символы и регистр букв. Указывается полностью должность и Ф.И.О. лица, подписавшего заявление
от имени Заявителя. Указывается вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия лица
на подписание заявления. Заполняется в случае если Заявитель является правопреемником
юридического лица, указанного в подпункте 1 пункта 3 Порядка. Указывается (указываются) вид(ы) деятельности, отраженный (отраженные)
в ЕГРЮЛ в отношении Заявителя, которые Заявитель планирует осуществлять в
рамках реализации условий соглашения о взаимных обязательствах по
сохранению условий и параметров осуществления деятельности, код (коды)
ОКВЭД. Заполняется Заявителями - резидентами Особой экономической зоны в
Калининградской области. Указывается полностью должность и Ф.И.О. контактного лица. Заполняется в случае если результатом осуществляемого (осуществляемых)
Заявителем вида(ов) экономической деятельности, указанного (указанных) в
подпункте 4 пункта 1 настоящего заявления, является производство товаров.
В случае если количество производимых товаров превышает превышает 10
единиц, сведения о них оформляются приложением к настоящему заявлению,
которое отдельно подписывается Заявителем, в пункте указывается ссылка на
номер и наименование приложения. Указывается (указываются) наименование (наименования) производимого
(производимых) товара (товаров) (продукции). Код товарной номенклатуры внешнеэкономической деятельности, далее в
скобках указывается наименование товара (продукции), согласно указанному
коду. Заполняется в случае, если результатом осуществляемого
(осуществляемых) Заявителем вида(ов) экономической деятельности, указанного
(указанных) в подпункте 4 пункта 1 настоящего заявления, является, оказание
услуг (производство работ). В случае, если количество видов оказываемых
услуг (производимых работ) превышает 10 единиц, сведения о них оформляются
приложением к настоящему заявлению, которое отдельно подписывается
Заявителем, в пункте указывается ссылка на номер и наименование приложения. Проект соглашения представляется по форме, утвержденной постановлением
Правительства Калининградской области от 16 февраля 2016 года N 82 "Об
утверждении типовых форм инвестиционного соглашения и соглашения о взаимных
обязательствах по сохранению условий и параметров осуществления
деятельности", при этом на лицевой стороне в правом нижнем углу каждого
листа проекта соглашения проставляется виза руководителя или представителя
Заявителя, подписавшего проект соглашения. Указывается и представляется Заявителем, соответствующим требованиям
подпункта 1 пункта 3 Порядка, либо Заявителем, являющимся правопреемником
юридического лица, указанного в подпункте 1 пункта 3 Порядка. Указывается наименование и реквизиты документа, предусмотренного
подпунктом 2 пункта 4 Порядка (коммерческий, транспортный перевозочный) или
таможенный документ). В случае представления копии вместо слова "оригинал" указывается
"копия, заверенная подписью руководителя или уполномоченного представителя,
а также печатью (при наличии) Заявителя". Предоставляется (предоставляются) в случае совершения действий
представителем (представителями) Заявителя; указываются сведения о
доверенности (доверенностях): номер (при его наличии), кем, когда и кому
выдана, срок действия, сведения о документе, удостоверяющем личность
доверенного лица. Указывается информация о том, представлены ли Заявителем документы в
полном объеме согласно Порядку, в случае представления документов в
неполном объеме, указывается наименование документов, которые отсутствуют.