Приложение к Приказу от 25.07.2017 г № 40
В Министерство экономики
Калининградской области
через ГКУКО "Информационно-
расчетный центр"
Заявление
о заключении соглашения о предоставлении субсидии
Руководствуясь Порядком и условиями предоставления субсидий из
областного бюджета на поддержку юридических лиц, осуществляющих
деятельность на территории Калининградской области, и резидентов Особой
экономической зоны в Калининградской области, установленными постановлением
Правительства Калининградской области от 16 февраля 2016 года N 83 (далее -
Порядок), _____________________________________________________________
(далее - Заявитель), в лице __________________________________________,
действующего на основании _____________________________________________
просит Министерство экономики Калининградской области заключить соглашение
о предоставлении субсидии в _________ году, в связи с чем представляет
следующие сведения и документы:
1. Сведения о Заявителе:
1) ИНН/КПП _____________/_______________;
2) ОГРН ________________________________;
3) регистрационный номер страхователя в Фонде социального страхования
Российской Федерации _____________________________________________________;
4) регистрационный номер в Пенсионном Фонде Российской Федерации ______
____________________________________________;
5) юридический адрес: ________________________________________________;
6) адрес для направления почтовой корреспонденции: ___________________;
7) официальный адрес электронной почты: ______________________________;
8) контактный телефон, факс: _________________________________________;
9) контактное лицо Заявителя: ____________________________________.
2. Сведения о выполнении обязательных условий в целях заключения
соглашения о предоставлении субсидии:
1) между Заявителем и Правительством Калининградской области в лице
Министерства экономики Калининградской области заключено __________________
_________________________________ от "___" ________ 20___ года N _____;
2) Заявителем открыт в территориальном органе Федерального казначейства
лицевой счет для учета операций со средствами, источником финансового
обеспечения которых являются субсидии:
л/с N __________________________________;
р/с N __________________________________;
УФК по Калининградской области
ОТДЕЛЕНИЕ ______________________________;
БИК ____________________________________.
3. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
1) проект соглашения о предоставлении субсидии, заполненный,
подписанный руководителем и скрепленный печатью Заявителя (при ее наличии),
либо подписанный представителем Заявителя - оригиналы в двух экземплярах на
__________ листах каждый;
2) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц в
отношении Заявителя от _______________ - оригинал в одном экземпляре на
__________ листах;
3) копия устава Заявителя с изменениями, действующими на момент подачи
настоящего заявления, заверенная подписью руководителя или уполномоченного
представителя, а также печатью (при ее наличии) Заявителя - в одном
экземпляре на __________ листах;
4) копия (копии) документа (документов) о назначении или избрании
руководителя Заявителя: __________________________________________________,
заверенная (заверенные) подписью руководителя или уполномоченного
представителя, а также печатью (при ее наличии) Заявителя - в одном
экземпляре на _____ листах;
5) копия (копии) документа (документов), подтверждающего
(подтверждающих) назначение должностного лица, на которое возложено ведение
бухгалтерского учета: ____________________________________________________,
заверенная (заверенные) подписью руководителя или уполномоченного
представителя, а также печатью (при ее наличии) Заявителя - в одном
экземпляре на листах;
6) доверенность (доверенности) _____________________________ - оригинал
(оригиналы) в одном экземпляре на __________ листах.
Подавая настоящее заявление, Заявитель (как юридическое лицо) дает
согласие на проверку достоверности и полноты сведений, содержащихся в
настоящем заявлении и приложенных к нему документах, путем направления
официальных запросов в соответствующие органы власти и организации.
Подписывая настоящее заявление, я как лицо, действующее от имени
Заявителя (как физическое лицо):
1) подтверждаю, что мне известно об ответственности за достоверность и
полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему
документах, которую несет Заявитель в соответствии с Порядком;
2) предупрежден, что в случае несогласия на обработку моих персональных
данных, настоящее заявление не может быть рассмотрено Министерством
экономики Калининградской области;
3) своей волей и в своем интересе даю согласие оператору (Министерству
экономики Калининградской области и ГКУКО "Информационно-расчетный центр")
на обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество; паспортные
данные; адрес регистрации;
4) мне разъяснены мои права и обязанности, связанные с обработкой
персональных данных, в том числе, моя обязанность проинформировать
оператора в случае изменения моих персональных данных; мое право в любое
время отозвать свое согласие путем направления соответствующего письменного
заявления оператору.
Подпись руководителя Заявителя либо уполномоченного им лица:
_____________________ /_________________________/
Место для печати
(при ее наличии)
Заполняется ГКУКО
"Информационно-расчетный центр":
|
Отметки по вопросу полноты представленных документов:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
|
Специалист ГКУКО "Информационно-расчетный центр"
|
______________________/_________________________
|
-------------------------------- Настоящее заявление заполняется Заявителем шрифтом, имеющим размер не
менее 12 пт и не более 14 пт. Указывается полное наименование Заявителя в соответствии с действующей
редакцией устава, включая знаки, символы и регистр букв. Указывается полностью должность и Ф.И.О. лица, подписавшего заявление
от имени Заявителя. Указывается вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия лица
на подписание заявления. Указывается полностью должность и Ф.И.О. контактного лица. Указываются полное наименование и реквизиты инвестиционного соглашения
или соглашения о взаимных обязательствах по сохранению условий и параметров
осуществления деятельности. Проект соглашения представляется по форме, установленной Министерством
финансов Калининградской области, при этом на лицевой стороне в правом
нижнем углу каждого листа проекта соглашения проставляется виза
руководителя или представителя Заявителя, подписавшего проект соглашения. Указывается, в случае представления данного документа Заявителем
(представление данного документа не является обязательным), дата выдачи
выписки налоговым органом не должна быть позднее 10 рабочих дней до дня
обращения с настоящим заявлением. Указывается (указываются) полное (полные) наименование(я) и реквизиты
представленного (представленных) документа (документов) (протокола общего
собрания, решения единственного участника или иного документа о назначении
или избрании руководителя Заявителя). Указывается (указываются) полное (полные) наименование (наименования)
и реквизиты представленного (представленных) документа (документов)
(приказа о назначении главного бухгалтера Заявителя или иного должностного
лица, на которое возложено ведение бухгалтерского учета, либо договора об
оказании услуг по ведению бухгалтерского учета и документа, подтверждающего
полномочия лица на ведение бухгалтерского учета Заявителя, назначенного или
уполномоченного в рамках договора об оказании услуг по ведению
бухгалтерского учета). Предоставляется (предоставляются) в случае совершения действий
представителем (представителями) Заявителя; указываются сведения о
доверенности (доверенностях): номер (при его наличии), кем, когда и кому
выдана, срок действия, сведения о документе, удостоверяющем личность
доверенного лица. Указывается информация о том, представлены ли Заявителем документы в
полном объеме согласно Порядку, в случае представления документов в
неполном объеме, указывается наименование документов, которые отсутствуют.