Приложение к Постановлению от 31.05.2007 г № 1292 Положение
__________________________________________________________________
КАРТА
КАНДИДАТА В ПАТРОНАТНЫЕ ВОСПИТАТЕЛИ
1. Информация о предполагаемом кандидате
| 1 |
2 |
| Указать пол: |
М Ж |
| Фамилия: |
|
| Предыдущая фамилия
(если имеется) |
|
| Имя: |
|
| Отчество: |
|
| Паспортные данные: |
| Серия |
|
| Номер |
|
| Кем выдан |
|
| Дата выдачи |
|
| Дата рождения: |
|
| Национальность: |
|
| Разговорный язык
в семье |
|
| Отношение к религии: формальное соблюдение обрядов,
активная религиозная деятельность, другое |
| Вероисповедание |
|
| Место работы, режим работы: |
| В данное время |
|
| Прежнее |
|
| Предполагаемый режим
работы (после помещения
в семью ребенка) |
|
| Домашний адрес |
|
| Телефон |
|
| Образование (учебное
заведение, год
окончания) |
|
| Семейное положение |
|
Примечание. Здесь и далее под кандидатами подразумевается супруг(а).
2. Возможности (пожелания) семьи относительно размещения ребенка (нужное
подчеркнуть)
1) Долгосрочное устройство:
- усыновление;
- опека с выплатой пособия;
- приемная семья;
- патронатное воспитание (долгосрочное).
2) Краткосрочное устройство ребенка:
- временное изъятие из родной семьи;
- подростковый возраст (подготовка к самостоятельной жизни);
- промежуточное пребывание (до устройства в другую семью или интернатное
учреждение);
- для наблюдения и оценки состояния ребенка;
- экстренная необходимость;
- прием ребенка и несовершеннолетней мамы вместе;
- прием на выходные, каникулы, отпуск;
- другие случаи (укажите конкретно).
3. Требования кандидата к ребенку (детям)
Информация о ребенке, которого вы можете принять.
Возраст: от до
|
Число детей, которых Вы можете принять (одного ребенка, детей
состоящих в родственных отношениях, родителя с ребенком):
|
| | | | | |
| | | | | |
Пол:
| мужской
| женский
| Не имеет значения
|
Вероисповедание: если есть религия, которую Вы не можете
принять, укажите
|
1
| 2
| 3
|
Можете ли Вы принять ребенка
с физическими недостатками?
| Да
| Нет
|
Можете ли Вы принять умственно
отсталого ребенка?
| Да
| Нет
|
Можете ли Вы принять ребенка
с соматическим заболеванием, требующем
специального медицинского ухода?
| Да
| Нет
|
Можете ли Вы принять ребенка с особыми
потребностями в обучении (трудностями
в обучении)?
| Да
| Нет
|
Можете ли Вы принять ребенка,
подвергшегося сексуальному насилию?
| Да
| Нет
|
Можете ли Вы принять ребенка,
подвергшегося физическому насилию?
| Да
| Нет
|
Согласны ли Вы на контакты ребенка
с родной семьей?
| Да
| Нет
|
Есть ли такие формы контактов
с родной семьей ребенка, которые
Вы не принимаете?
| Да
| Нет
|
Примечание. Этот раздел должен заполняться после прохождения подготовки и
полного обсуждения всех вопросов.
3. Несовершеннолетние дети, проживающие с кандидатом
|
Имя |
Пол |
Дата рождения |
Кем приходится
ребенок * |
Вид школы |
| 1. |
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*) Пожалуйста, укажите, кем приходится ребенок: родной, пасынок,
падчерица, под опекой, усыновленный и т.д.
5. Другие дети (живущие отдельно или умершие)
|
Имя |
Пол |
Дата
рождения |
Кем
приходится |
Место нахождения
(или дата и причина
смерти) |
| 1. |
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Другие члены семьи, проживающие с кандидатом (включая взрослых детей,
проживающих с родителями)
|
Имя |
Пол |
Дата
рождения |
Кем приходится кандидатам
(родственник, муж,
квартиросъемщик, друг и т.д.) |
| 1. |
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
7. Жилищные условия, окружение, возможные передвижения
Вид жилья (метраж - общий, жилой, сколько комнат) _______________________
_________________________________________________________________________
Приватизировано Да Нет
Предполагаемые жилищные условия для ребенка _____________________________
_________________________________________________________________________
Готовность приспособить жилье для размещения ребенка (что будет сделано)
_________________________________________________________________________
Понятие о безопасном доме (как ребенок защищен от причинения ему вреда и
опасностей в доме и вне дома - отсутствие доступа к опасным предметам в
быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., защита от самоувечья,
контакта с опасными людьми, обстоятельствами)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дайте краткое описание окружения (микрорайона): какие есть поблизости
образовательные, медицинские учреждения, условия для отдыха, прогулок
_________________________________________________________________________
Если кандидат планирует переезжать, то, как это затронет ребенка
_________________________________________________________________________
Укажите общественный транспорт в районе вашего местожительства
_________________________________________________________________________
Имеете ли Вы подсобное хозяйство или садовый участок? Да Нет
Имеете ли Вы машину? Да Нет
Можете ли Вы совершать поездки для знакомства с ребенком? Да Нет
Как Вы будете осуществлять поездки для знакомства с ребенком (режим
работы)?
_________________________________________________________________________
Где Вы проводите отпуск (лето)?
_________________________________________________________________________
- Какую поддержку Вы ожидаете от службы по устройству ребенка после
помещения ребенка на воспитание?
8. Заявление и подготовка
Когда первый раз было подано заявление? (дата):
Кем и когда, сколько раз Ваша кандидатура рассматривалась в качестве
кандидата в патронатные воспитатели, приемные родители, усыновители,
опекуны?
_________________________________________________________________________
В какой форме происходила подготовка к деятельности патронатного
воспитателя? (усыновители, опекуны и т.д.), сроки прохождения подготовки,
кем она проводилась?
_________________________________________________________________________
Имели ли Вы опыт работы (проживания) с неродными детьми, и какой?
_________________________________________________________________________
Как вы оцениваете целесообразность подготовки?
_________________________________________________________________________
Назовите какие-либо вопросы, которые, на Ваш взгляд, нуждаются в
обсуждении при подготовке
_________________________________________________________________________
Имел ли кандидат во время подготовки возможность изучить особенности
развития и поведения ребенка, оставшегося без родителей, особенности
и потребности детей из неблагополучных семей?
_________________________________________________________________________
Встречался с опытными родителями, патронатными воспитателями и т.д.?
_________________________________________________________________________
С какой литературой по работе с детьми знаком?
_________________________________________________________________________
9. Выводы специалистов Уполномоченного учреждения
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________ ________________________
Ф.И.О., должность дата, подпись
руководителя.
Социальный педагог: ___________________________________ (Ф.И.О., подпись)
Психолог: _____________________________________________ (Ф.И.О., подпись)
Дата _________