Приложение к Постановлению от 31.05.2007 г № 1292 Положение
Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________ Дата рождения: __________________________________________________________ Адрес (место жительства, индекс) ________________________________________ _________________________________________________________________________ 1. Жилищно-бытовые условия: Семья заявителя состоит из:
| Ф.И.О. | Степень родства | Дата рождения | Место работы, должность |
Семья проживает в квартире, доме, состоящей(ем) из ________ изолированных (смежных) комнат, общая площадь ___________________________ кв. м., жилая площадь ______________ кв. м., кухня _____________ кв. м., с/у раздельный (совмещенный), этаж _______________, лифт имеется (не имеется), телефон имеется (не имеется). На одного члена семьи приходится __________________ кв. м., что соответствует (не соответствует) жилищно-санитарным нормам. Условия для проживания ребенка: В случае приема ребенка (детей __________) в семью, на одного члена семьи будет приходиться _______________________ кв. м., что соответствует (не соответствует) жилищно-санитарным нормам. Ребенок будет проживать в комнате (отдельной, совместно с членами семьи) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ У ребенка будет (не будет) своя кровать, будет (не будет) стол, будет (не будет) шкаф, будет (не будет) место для игр и др. ___________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ При доме (если частный дом), либо у семьи имеется приусадебный участок (дача), его (ее) размер _________________________________, домашний скот, птица ___________________________________________________________________ Санитарно-гигиенические нормы в квартире соблюдаются (не соблюдаются). 2. Характеристика семьи заявителя (состав семьи, длительность брака (в случае повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), семейная динамика, опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников, их отношение к приему ребенка в семью) ________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 3. Личные качества, способность к самообразованию, характерологические особенности кандидата в патронатные воспитатели и его мотивы _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 4. Способность заявителя работать в сотрудничестве с Уполномоченным учреждением, понимание своих прав и обязанностей. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 5. Понимание заявителем потребностей и особенностей развития ребенка, разлученного с семьей, в том числе готовность обеспечить контакты ребенка с его родителями и родственниками, если это не противоречит интересам ребенка _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 6. Мнение членов семьи и детей заявителя о приеме ребенка в семью _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 7. Состояние здоровья заявителя _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 8. По итогам обследования установлено, что рекомендуется поместить в семью заявителя: - _____________________________________________ (кол-во детей) - _____________________________________________ пола - в возрасте от __________ до _________________ лет - на сроки: краткосрочно _____________, долгосрочно ______________, периодически (на выходные и на каникулы) ___________________________ Гр. _____________________________________________________________________ готов(а) воспитывать ребенка (детей), имеющих особые потребности, связанные с: - подростковым возрастом _______________________________________ - инвалидностью ________________________________________________ - перенесенным насилием ________________________________________ - ЗПР __________________________________________________________ - проблемами в обучении ________________________________________ - употреблением алкоголя, наркотиков ___________________________ - психологическими проблемами __________________________________ - трудным поведением ___________________________________________ Заключение дано Гр. (Ф.И.О.) _________________________________________________________________________ в том, что он (она) может (не может) быть патронатным воспитателем и является (не является) кандидатом в патронатные воспитатели с момента выдачи настоящего заключения. _____________________________ ____________________________ Ф.И.О., должность дата, подпись руководителя Социальный педагог: _________________________________ (Ф.И.О., подпись) Психолог: ___________________________________________ (Ф.И.О., подпись) Дата _____________________ С заключением ознакомлен кандидат: Гр. _________________________________________________ (Ф.И.О., подпись) Дата ______________