Приложение к Приказу от 19.09.2007 г № 251

                                   АКТ
                          сверки взаиморасчетов
                      (по состоянию на ___________)
г. Калининград
"УЧРЕЖДЕНИЕ" ____________________________________________________________
"СТРАХОВЩИК" ____________________________________________________________
Составили  настоящий  Акт  сверки  взаимных  расчетов о том, что согласно
данным   бухгалтерского  учета  задолженность  за  Учреждением  в  пользу
Страховщика на "____" ________ 200__ г. по расчетам за медицинские услуги
по ОМС составила: ___________ руб. ________ коп.
(Указать сумму прописью _______________________________________________),
в том числе:

N п/п	Наименование показателей	Сумма (руб.)
1.	Остаток по расчетам за оказанные мед. услуги за 11 месяцев отчетного года	0,00
2.	Аванс за декабрь 200__ г.	0,00
3.	Аванс за январь 200__ г.	0,00
4.	Подушевое финансирование на декабрь 200__ г.	0,00
5.	Итого:	0,00

Подписи сторон:
          ОТ УЧРЕЖДЕНИЯ                            ОТ СТРАХОВЩИКА
Главный врач __________/ __________/    Руководитель ________/ _________/
Главный бухгалтер ________/ _______/    Главный бухгалтер _____/ _______/
М.П.                                    М.П.

Первый заместитель министра
Г.Н. Перцева