Приложение к Приказу от 19.09.2007 г № 251
ДОГОВОР
на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских
услуг) по обязательному медицинскому страхованию
г. Калининград ________________ 2007 г.
Страховая медицинская организация __________________________________,
именуемая в дальнейшем "Страховщик", в лице
______________________________________, действующая на основании Устава и
лицензии ________________, выданной __________________ с одной стороны, и
медицинское учреждение _____________________________________, именуемое в
дальнейшем "Учреждение", действующее на основании Устава (Положения)
и лицензии ______________________, выданной _____________________, в лице
____________________________________________, с другой стороны, заключили
настоящий Договор о нижеследующем:
Глава 1. Предмет договора
1. Предметом договора является предоставление Учреждением
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) гражданам,
застрахованным в системе обязательного медицинского страхования (далее -
ОМС) на условиях и в объеме программы обязательного медицинского
страхования населения Калининградской области и ее оплата Страховщиком.
Глава 2. Обязательства сторон и порядок расчетов
2. Учреждение обязуется:
1) оказывать застрахованным гражданам медицинскую помощь,
предусмотренную программой ОМС, в том числе дополнительную медицинскую
помощь, предусматривающую обеспечение отдельных категорий граждан
необходимыми лекарственными средствами, предоставляемую в соответствии с
Федеральным законом от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи", в порядке и на условиях, предусмотренных Правилами
ОМС населения Калининградской области и другими нормативными актами,
действующими на территории Калининградской области, в соответствии с
лицензиями на осуществление определенных видов медицинской деятельности и
услуг;
2) информировать застрахованных граждан о бесплатности для них
медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора, о
возможности прикрепления к другим муниципальным учреждениям
здравоохранения, учреждениям и организациям иных форм собственности и
ведомственной подчиненности, оказывающих первичную медико-санитарную
помощь;
3) при невозможности оказать медицинскую помощь согласованного
вида, объема или стандарта Учреждение обязуется за свой счет обеспечить
застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении или путем
привлечения соответствующего специалиста;
4) в 3-дневный срок в письменном виде поставить в известность
Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к
сокращению видов, объемов, изменению условий и сроков оказания
медицинской помощи, предусмотренной настоящим Договором;
5) проводить идентификацию работающих пациентов в первые сутки
после обращения в Учреждение путем направления запроса в территориальный
фонд ОМС Калининградской области (далее - ТФОМС) в сводный регистр;
6) формировать реестры и счета-фактуры за оказанную медицинскую
помощь и другую документацию в соответствии с Генеральным тарифным
соглашением в системе ОМС населения Калининградской области;
7) обеспечить достоверность предъявленных к оплате счетов-фактур и
реестров оказанной медицинской помощи;
8) вести учет и формировать отчетность в соответствии с
действующими нормативными документами по обязательному медицинскому
страхованию;
9) ежемесячно в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным,
выставлять Страховщику к оплате счета-фактуры и реестры оказанной
медицинской помощи на бумажном носителе и в электронном виде в порядке,
по формам и в форматах, утвержденных Генеральным тарифным соглашением в
системе ОМС населения Калининградской области;
10) предоставлять Страховщику информацию о лицензиях на
осуществление медицинской деятельности, распорядке работы и иную
необходимую информацию об организации предоставления медицинской помощи;
данные индивидуального (персонифицированного) учета оказанной
застрахованным гражданам медицинской помощи; первичную медицинскую
документацию, необходимую для осуществления контроля соблюдения
медицинским учреждением требований к предоставлению медицинской помощи
застрахованным гражданам, а также иные сведения, касающиеся исполнения
данного Договора;
11) предоставлять представителю Страховщика, осуществляющему
вневедомственный контроль качества медицинской помощи в системе ОМС,
рабочее место на время проведения экспертной проверки, всю необходимую
документацию и обеспечить возможность очного ознакомления с деятельностью
Учреждения для контроля исполнения условий данного Договора;
12) предоставлять на экспертизу медицинскую документацию в срок до
7 дней после письменного получения запроса, направленного через курьера
или по каналам факсимильной (электронной) связи. В случае отсутствия
документации, Учреждение обязано направить Страховщику в указанный срок
письменный ответ с изложением причин ее отсутствия за подписью главного
врача с приложением копий подтверждающих документов, заверенных печатью
Учреждения;
13) обеспечить целевое и рациональное использование средств ОМС
в соответствии с требованиями законодательства и нормативных правовых
актов Федерального фонда ОМС (далее ФОМС), ТФОМС, Министерства
здравоохранения Калининградской области; контроль за целевым и
рациональным использованием финансовых средств в системе ОМС осуществляют
ТФОМС и Страховщик; при выявлении ТФОМС или Страховщиком фактов
нецелевого использования Учреждением средств ОМС составляется Акт. В
30-дневный срок со дня подписания Акта Учреждение обязано восстановить
средства ОМС, использованные не по целевому назначению;
14) проводить все финансовые операции по зачислению и
использованию средств ОМС с расчетного (текущего) счета ОМС и вести по
средствам ОМС раздельный бухгалтерский учет в соответствии с требованиями
нормативных документов;
15) представлять Страховщику сведения о прикрепленном населении
по состоянию на 1 число до 10 числа месяца, предшествующего
финансированию, в случае финансирования по подушевому нормативу;
обеспечить достоверность предоставляемой информации о прикрепленных
гражданах для расчетов подушевого финансирования;
16) вести учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, в том
числе вести учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан,
имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению
лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской
помощи и утверждаемым в установленном порядке Перечнем лекарственных
средств, и представлять Страховщику необходимые сведения.
3. Страховщик обязуется:
1) оплачивать медицинскую помощь, оказанную Учреждением
застрахованным в рамках территориальной программы ОМС, в соответствии с
Генеральным тарифным соглашением в системе ОМС населения Калининградской
области, Правилами ОМС и другими нормативными правовыми актами,
регулирующими отношения субъектов ОМС на территории Калининградской
области;
2) ежемесячно оплачивать медицинскую помощь, оказанную
Учреждением застрахованным гражданам, в режиме "аванс - окончательный
расчет" путем перечисления денежных средств на расчетный счет Учреждения:
- перечислять Учреждению аванс до 15 числа каждого месяца в размере
не менее 50% стоимости медицинских услуг, оказанных Учреждением в
предшествующем месяце;
- перечислять Учреждению аванс частями в случае перечисления
Страховщику объема финансирования частями;
- уменьшить или не перечислять Учреждению аванс при наличии у
последнего задолженности по прошлым периодам в размере, превышающем сумму
обязательств по авансовому платежу;
- производить окончательный расчет не позднее 30 числа месяца,
следующего за отчетным по представленным Учреждением счетам-фактурам и
электронным базам данных, с учетом выплаченного аванса;
- при нарушении Учреждением срока, указанного в подпункте 9 пункта 2
настоящего Договора, Страховщик вправе самостоятельно перенести дату
окончательного расчета на количество дней задержки предоставления
Учреждением счетов-фактур и реестров оказанной медицинской помощи,
предварительно уведомив об этом Учреждение и Фонд в письменном виде;
3) осуществлять контроль качества и объемов медицинской помощи,
оказываемой застрахованным в соответствии с настоящим Договором, в
первоочередном порядке проводить экспертный контроль случаев лечения с
назначением лекарственных средств по дополнительному лекарственному
обеспечению категорий лиц, имеющих право на получение государственной
социальной помощи, в порядке и сроки, определенные Положением о системе
вневедомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях
здравоохранения Калининградской области, действующим на территории
Калининградской области, другими нормативными актами.
4. Стороны обязуются:
1) ежемесячно осуществлять сверку расчетов, по результатам которой
подписывается "Акт о принятии оказанных медицинских услуг" согласно
приложению N 1 к настоящему договору, подтверждающий сумму окончательного
расчета между сторонами. В акте отражаются результаты первичного
экономического контроля счетов-реестров, при котором счета в случае
выявления нарушений могут быть полностью или частично отклонены от
оплаты, и результаты проведенной медико-экономической экспертизы
медицинской помощи;
2) ежегодно по состоянию на 1 января составлять Акт сверки
взаиморасчетов согласно приложению N 2 к настоящему Договору.
Глава 3. Контроль
5. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением
медицинской помощи требованиям настоящего Договора на основании Положения
о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в
учреждениях здравоохранения Калининградской области и других нормативных
актов.
6. Целевой контроль осуществляется путем проверок, проводимых
представителем Страховщика. Проверка осуществляется по мере
необходимости, не реже ___________. Результаты проверки оформляются актом
экспертизы, подписываемым представителями Страховщика и Учреждения.
7. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в ________
дневный срок вправе обратиться в Координационный совет по обеспечению
и защите прав граждан.
8. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика,
осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью
Учреждения, связанной с исполнением данного Договора.
Глава 4. Ответственность сторон
9. За необоснованное нарушение сроков оплаты медицинской помощи,
предусмотренных подпунктом 2 пункта 3 настоящего Договора, Страховщик
уплачивает Учреждению пени в размере 0,01% за каждый день просрочки от
причитающейся к перечислению суммы.
10. За отказ застрахованному в предоставлении бесплатной
медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, предоставление
медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, необоснованное
отклонение от стандартов, подтвержденное актами экспертизы, Учреждение
несет ответственность в соответствии с Положением о системе
вневедомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях
здравоохранения Калининградской области.
11. За нарушение условий, предусмотренных подпунктом 7 пункта 2
настоящего Договора, Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере
0,01% от недостоверно указанной суммы.
12. За нарушение условий, предусмотренных подпунктом 12 пункта 2
настоящего Договора, Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере 1
минимального размера оплаты труда за каждый документ.
13. За нарушение условий, предусмотренных подпунктом 13 пункта 2
настоящего Договора, Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере
0,01% от суммы средств, подлежащих восстановлению за каждый день
просрочки.
14. За нарушение условий, предусмотренных подпунктом 15 пункта 2
настоящего Договора, Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере
0,01% от суммы необоснованного полученных средств.
15. Споры, возникающие между Страховщиком и Учреждением,
разрешаются в порядке, предусмотренном Положением о системе
вневедомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях
здравоохранения Калининградской области. В случае не достижения
соглашения стороны вправе рассматривать спорные вопросы в установленном
законом порядке.
16. В случае причинения вреда здоровью или жизни застрахованного
по вине Учреждения или его работника, Страховщик вправе требовать в
установленном законодательством Российской Федерации порядке от
Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному, на досудебном
уровне или предъявить Учреждению иск в судебном порядке по заявлению
застрахованного.
17. Страховщик не оплачивает медицинскую помощь, оказанную
Учреждением, в том числе по подушевому принципу, при отсутствии лицензии
на осуществление медицинской деятельности и услуг, окончании срока
действия лицензии, со следующего месяца после окончания деятельности.
Глава 5. Обстоятельства, освобождающие от ответственности
18. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или
полное неисполнение обязательств по настоящему договору, если это
неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы,
возникших после заключения настоящего договора в результате событий
чрезвычайного характера, которые стороны не смогли предвидеть и
предотвратить разумными мерами.
Глава 6. Режим работы Учреждения
19. Поликлиника: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________
20. Стационар: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________
21. Дневной стационар: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________________________
Глава 7. Численность застрахованных граждан
22. Общая численность застрахованных граждан на момент заключения
Договора составляет ________________ человек.
Глава 8. Уведомления и сообщения
23. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с
исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.
24. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех
изменениях своих юридических адресов, банковских реквизитов, полученных
лицензиях.
Глава 9. Порядок прекращения и расторжения договора
25. Настоящий Договор может быть прекращен в случаях:
1) истечения срока действия Договора;
2) ликвидации одной из сторон.
26. Настоящий Договор может быть расторгнут любой из сторон в
одностороннем порядке в случаях:
1) систематического (более 3 месяцев) невыполнения Учреждением
своих обязательств по настоящему Договору;
2) систематического (более 3 месяцев) невыполнения Страховщиком
своих обязательств по настоящему Договору;
3) истечения срока действия (отзыва) лицензии на ОМС Страховщика;
4) истечения срока действия (приостановления, отзыва) лицензии на
право осуществления медицинской деятельности Учреждением.
27. При досрочном расторжении Договора в одностороннем порядке
сторона-инициатор извещает об этом противоположную сторону за 30 дней до
предполагаемого срока прекращения (расторжения) Договора в письменном
виде с перечислением причин досрочного расторжения.
28. Изменение нормативно-правовой базы ОМС является основанием
для внесения изменений в условия настоящего Договора.
Глава 10. Срок действия Договора
29. Срок действия настоящего Договора с "____" ______________ 200_ г.
по "____" ____________ 200_ г.
30. Договор считается пролонгированным на следующий календарный
год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем
за 30 дней до его окончания.
Глава 11. Прочие условия
31. Оказание медицинской помощи по программе обязательного
медицинского страхования застрахованным гражданам из других субъектов
Российской Федерации (межтерриториальная помощь) производится в
соответствии с Порядком оплаты медицинских услуг в системе обязательного
медицинского страхования Калининградской области.
32. Оплата межтерриториальной медицинской помощи по программам
обязательного медицинского страхования застрахованным гражданам (вне
территории постоянного проживания) производится в порядке, установленном
Приказом ФОМС от 23.08.2000 N 70 "О порядке финансовых расчетов между
территориальными фондами обязательного медицинского страхования за
медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского
страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской
Федерации за пределами территории страхования".
33. При прекращении или досрочном расторжении Договора стороны
производят окончательный расчет в течение 30 дней после прекращения
действия Договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и
кредиторскую задолженность, о чем составляется Акт, копия которого
незамедлительно направляется Страховщиком в Территориальный фонд ОМС.
34. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, стороны
руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.
35. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Учреждения,
второй - у Страховщика.
36. Приложения:
- N 1 - Акт о принятии оказанных медицинских услуг;
- N 2 - Акт сверки взаиморасчетов.
Глава 12. Юридические адреса сторон
Страховщик: Учреждение:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
М.П. М.П.
"____" __________ 200___ г. "____" ___________ 200___ г.