Приложение к Указу от 22.11.2007 г № 49 Статут
Форма N 1
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
Калининградская область,
__________________________________
(муниципальное образование, район)
__________________________________
(наименование награды)
1. Фамилия ______________________________________________________________
имя, отчество ________________________________________________________
2. Должность, место работы ______________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Пол _____________________________ 4. Дата рождения ___________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _______________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)
6. Образование __________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного заведения,
год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а), дата награждения _____
_________________________________________________________________________
9. Какими наградами Калининградской области награжден(а), дата
награждения __________________________________________________________
10. Домашний адрес ______________________________________________________
11. Общий стаж работы _____________ Стаж работы в отрасли _______________
Стаж работы в данном коллективе _____________________________________
12. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных
учебных заведениях, военную службу)
────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────
Месяц и год │ Должность с указанием │ Местонахождение
│ организации │ организации
────────────┬───────┼─────────────────────────┼─────────────────
поступления│ ухода │ │
────────────┼───────┼─────────────────────────┼─────────────────
│ │ │
────────────┼───────┼─────────────────────────┼─────────────────
│ │ │
────────────┼───────┼─────────────────────────┼─────────────────
│ │ │
────────────┼───────┼─────────────────────────┼─────────────────
│ │ │
────────────┼───────┼─────────────────────────┼─────────────────
│ │ │
────────────┼───────┼─────────────────────────┼─────────────────
│ │ │
────────────┼───────┼─────────────────────────┼─────────────────
│ │ │
────────────┼───────┼─────────────────────────┼─────────────────
│ │ │
────────────┼───────┼─────────────────────────┼─────────────────
│ │ │
────────────┼───────┼─────────────────────────┼─────────────────
│ │ │
────────────┼───────┼─────────────────────────┼─────────────────
│ │ │
────────────┼───────┼─────────────────────────┼─────────────────
│ │ │
────────────┼───────┼─────────────────────────┼─────────────────
│ │ │
────────────┼───────┼─────────────────────────┼─────────────────
│ │ │
────────────┼───────┼─────────────────────────┼─────────────────
│ │ │
────────────┼───────┼─────────────────────────┼─────────────────
│ │ │
────────────┼───────┼─────────────────────────┼─────────────────
│ │ │
────────────┼───────┼─────────────────────────┼─────────────────
│ │ │
────────────┼───────┼─────────────────────────┼─────────────────
│ │ │
────────────┴───────┴─────────────────────────┴─────────────────
Сведения в пп. 1-12 соответствуют данным трудовой книжки
М.П.
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
13. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к
награждению.
Кандидатура __________________________ рекомендована собранием коллектива
_________________________________________________________________________
(наименование организации, органа местного самоуправления, дата
обсуждения, номер протокола)
Руководитель организации Председатель собрания коллектива
или его совета
_____________________________ ____________________________
(подпись) (подпись)
_____________________________ ____________________________
(фамилия и инициалы) (фамилия и инициалы)
М.П.
"___" ____________ 2007 г.
_________________________________________________________________________
(руководитель органа местного самоуправления муниципального образования)
_____________________________ ____________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"___" ____________ 2007 г.
_________________________________________________________________________
(руководитель исполнительного органа государственной власти
Калининградской области, осуществляющего функции по проведению
государственной политики и нормативно-правовому регулированию
в установленной сфере деятельности.)
_____________________________ ____________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"___" ____________ 2007 г.
СОГЛАСОВАНО:
_________________________________________________________________________
(Вице-премьер Правительства Калининградской области)
_____________________________ ____________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"___" ____________ 2007 г.
___________________________________________________________________
(заключение комиссии по наградной политике Калининградской области,
протокол от N)