| I. Сведения о заказчике |
| а) для юридического лица: |
| Полное и сокращенное наименование
юридического лица (организации) |
|
| Информация о документе, на основании
которого действует заявитель при
подписании договора (устав организации,
приказ на руководителя, доверенность
для филиалов) |
|
| Свидетельство о государственной
регистрации юридического лица |
|
| Адрес: юридический |
|
| фактический (почтовый) |
|
| Банковские реквизиты: Р/с |
|
| Банк |
|
| К/с и/или Л/с |
|
| БИК |
|
| ИНН |
|
| КПП |
|
| Телефон/факс: организации |
|
| бухгалтерии |
|
| б) для физического лица: |
| Фамилия, имя, отчество |
|
| Реквизиты документа, удостоверяющего
личность. (Представить копию) |
|
| Почтовый адрес |
|
| Фактический адрес (почтовый) |
|
| Р/с |
|
| К/с и/или Л/с |
|
| Банк |
|
| БИК |
|
| ИНН |
|
| КПП |
|
| Телефон/факс: физического лица |
|
| II. Сведения об объекте капитального строительства: |
| Наименование объекта предполагаемого
строительства (реконструкция,
капремонт) |
|
| Месторасположение объекта (почтовый
(строительный) адрес объекта кап.
строительства) |
|
| Основные технико-экономические
характеристики объекта кап.
строительства (в соответствии
с назначением объекта) |
|
| Застройщик (наименование организации) |
|
| Адрес: юридический |
|
| фактический (почтовый) |
|
| III. Сведения об исполнителях работ:
(лицах, осуществивших подготовку проектной документации
и выполнивших инженерные изыскания) |
| а) для юридического лица: |
| Полное наименование юридического лица |
|
| Место нахождения юридического лица |
|
| Адрес: юридический |
|
| фактический |
|
| б) для индивидуального предпринимателя: |
| Фамилия, имя, отчество |
|
| Реквизиты документа, удостоверяющего
личность. (Представить копию) |
|
| Почтовый адрес места жительства |
|
| Фактический адрес |
|
| IV. Сведения о заявителе
(если заявитель и заказчик не одно и то же лицо) |
| а) для юридического лица: |
| Полное и сокращенное наименование
юридического лица (организации) |
|
| Информация о документе, на основании
которого действует заявитель при
подписании договора (устав организации,
приказ на руководителя, доверенность) |
|
| Свидетельство о государственной
регистрации юридического лица. |
|
| Адрес: юридический |
|
| фактический (почтовый) |
|
| Банковские реквизиты: Р/с |
|
| Банк |
|
| К/с и/или Л/с |
|
| БИК |
|
| ИНН |
|
| КПП |
|
| Телефон/факс: организации |
|
| бухгалтерии |
|
| б) для физического лица: |
| Фамилия, имя, отчество |
|
| Реквизиты документа, удостоверяющего
личность. (Представить копию) |
|
| Почтовый адрес |
|
| Фактический адрес (почтовый) |
|
| Р/с |
|
| Банк |
|
| БИК |
|
| ИНН |
|
| КПП |
|
| Телефон/факс: физического лица |
|