Приложение к Решению от 26.12.2007 г № 168

                                  ЗАЯВКА
       на выдачу разрешения на установку средства наружной рекламы
       на территории муниципального образования "Правдинский район"
    _____________________________________________________________________,
    именуемый в дальнейшем "Заявитель", в лице __________________________,
    свидетельство о государственной регистрации N _____ от ______________,
    выдано ______________________________________________________________,
    прошу  разрешить  установку  средства  наружной  рекламы на территории
муниципального образования "Правдинский район" и выдать паспорт рекламного
места: ___________________________________________________________________
    1. Вид              средства            наружной               рекламы
__________________________________________________________________________
    2. Место  размещения,  включая  ориентиры  и размещение в пространстве
__________________________________________________________________________
    3. Размеры: высота ______________________ ширина _____________________
    4. Количество рекламных экспозиций ___________________________________
    5. Площадь каждой рекламной экспозиции _______________________________
    6. Способ освещения __________________________________________________
    7. Изготовитель проекта ______________________________________________
    8. Дата монтажа ______________________________________________________
    Настоящим заявитель гарантирует размещение средства наружной рекламы в
соответствии с поданной заявкой и выданным паспортом рекламного места.
    Юридический адрес и телефон заявителя ________________________________
    Банковские реквизиты: р/сч ____________________ в ____________________
    Корр. сч. _________________ БИК _____________ ИНН ____________________
    Подпись заявителя ____________________________________________________
        "____" ____________ 20____ г.
    М.П.
    Регистрационный номер ______________ от ______________