Приложение к Закону от 26.02.2008 г № 222
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
Калининградская область,
____________________________________
(муниципальное образование, район)
___________________________________
(наименование награды)
1. Фамилия ______________________________________________________________
имя, отчество ___________________________________________________________
2. Должность, место работы ______________________________________________
3. Пол _____________________ 4. Дата рождения ___________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _______________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район,
поселок, село, деревня)
6. Образование __________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного
заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а), дата награждения _____
_________________________________________________________________________
9. Какими наградами Калининградской области награжден(а), дата
награждения _____________________________________________________________
10. Домашний адрес ______________________________________________________
11. Общий стаж работы _________ Стаж работы в отрасли ___________________
Стаж работы в данном коллективе _____________________________________
12. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных
учебных заведениях, военную службу)
───────────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────────
Месяц и год │ Должность с указанием │ Местонахождение
│ организации │ организации
─────────────┬─────────────┼───────────────────────┼─────────────────────
поступления │ ухода │ │
─────────────┼─────────────┼───────────────────────┼─────────────────────
│ │ │
─────────────┼─────────────┼───────────────────────┼─────────────────────
│ │ │
─────────────┼─────────────┼───────────────────────┼─────────────────────
│ │ │
─────────────┼─────────────┼───────────────────────┼─────────────────────
│ │ │
─────────────┼─────────────┼───────────────────────┼─────────────────────
│ │ │
─────────────┼─────────────┼───────────────────────┼─────────────────────
│ │ │
─────────────┼─────────────┼───────────────────────┼─────────────────────
│ │ │
─────────────┼─────────────┼───────────────────────┼─────────────────────
│ │ │
─────────────┼─────────────┼───────────────────────┼─────────────────────
│ │ │
─────────────┼─────────────┼───────────────────────┼─────────────────────
│ │ │
─────────────┼─────────────┼───────────────────────┼─────────────────────
│ │ │
─────────────┼─────────────┼───────────────────────┼─────────────────────
│ │ │
─────────────┼─────────────┼───────────────────────┼─────────────────────
│ │ │
─────────────┼─────────────┼───────────────────────┼─────────────────────
│ │ │
─────────────┼─────────────┼───────────────────────┼─────────────────────
│ │ │
─────────────┼─────────────┼───────────────────────┼─────────────────────
│ │ │
─────────────┼─────────────┼───────────────────────┼─────────────────────
│ │ │
─────────────┼─────────────┼───────────────────────┼─────────────────────
│ │ │
─────────────┼─────────────┼───────────────────────┼─────────────────────
│ │ │
─────────────┴─────────────┴───────────────────────┴─────────────────────
Сведения в пп. 1-12 соответствуют данным трудовой книжки
М.П.
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
13. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого
к награждению.
Кандидатура __________________________ рекомендована собранием коллектива
_________________________________________________________________________
(наименование организации, органа местного самоуправления,
дата обсуждения, номер протокола)
Руководитель организации Председатель собрания коллектива
или его совета
_________________________________ _________________________
(подпись) (подпись)
_________________________________ _________________________
(фамилия и инициалы) (фамилия и инициалы)
М.П.
"___" _______________ 200_ г.
_________________________________________________________________________
(руководитель органа местного самоуправления муниципального образования)
_________________________________ __________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"___" _______________ 200_ г.
_________________________________________________________________________
(руководитель исполнительного органа государственной власти
Калининградской области, осуществляющего функции по проведению
государственной политики и нормативно-правовому регулированию
в установленной сфере деятельности.)
_________________________________ __________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"___" _______________ 200_ г.
СОГЛАСОВАНО:
_________________________________________________________________________
(Вице-премьер Правительства Калининградской области)
_________________________________ __________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"___" _______________ 200_ г.
___________________________________________________________________
(заключение комиссии по наградной политике Калининградской области,
протокол от N )