Приложение к Приказу от 27.06.2008 г № 1433/1
Фамилия ____________ имя _______________ отчество _________________________
Класс _____________________________________________________________________
Причины, основание постановки на внутришкольный учет
___________________________________________________________________________
Психолого-педагогические меры
(заключения и рекомендации школьного психолога,
психолога ПМС центра и др.)
| Дата, время |
Специалист |
Характер диагностики |
Заключение
и рекомендации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Консультирование |
| Дата, время |
Специалист |
Причина обращения.
Характер
консультации,
тематика |
Заключение
и рекомендации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Учебно-воспитательная деятельность |
| Дата, время |
Виды деятельности, ответственный,
сроки |
Итоги работы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Работа с семьей |
| Дата |
Форма работы |
Исполнитель, сроки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Взаимодействие с другими органами, службами и учреждениями профилактики |
| Дата |
Содержание деятельности |
Исполнитель, сроки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Сведения о деятельности иных субъектов профилактики в отношении
несовершеннолетнего |
| Дата |
Краткие сведения информации |
Исполнитель, сроки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Основания и дата снятия с учета несовершеннолетнего _______________________
Классный руководитель (воспитатель, социальный педагог) ___________________
Карта заводится на каждого обучающегося, состоящего на внутришкольном
учете. В нее могут быть внесены изменения и дополнения с учетом специфики
государственного образовательного учреждения и психофизического состояния
обучающегося.