Приложение к Постановлению от 13.10.2004 г № 463

                                       "____" __________________ 2006 год

                                 АНКЕТА
    1. ФИО _____________________________________________________________
       _________________________________________________________________
    2. Число, месяц, год рождения ______________________________________
    3. Место рождения __________________________________________________
       _________________________________________________________________
    4. Адрес и место жительства ________________________________________
       _________________________________________________________________
       _________________________________________________________________
    5. Образование _____________________________________________________
    6. Место работы (учебы) ____________________________________________
       _________________________________________________________________
    7. Группа, причина инвалидности, степень потери трудоспособности
       (приложить копию справки
       МСЭ) ____________________________________________________________
    8. Дополнительно о себе сообщаю
"___" _____________ 2006 г.                                  Подпись: