Приложение к Приказу от 22.12.2008 г № 234 Административный регламент

Акт социально-бытового обследования.
_____________________________________________________________________________
(наименование учреждения стационарного социального обслуживания)
от "___"___________ 200__ г.
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
_____________________________________________________________________________
(город, район)
_____________________________________________________________________________
(адрес)
1. Автобиографические данные
Дата рождения _______________________________________________________________
Пол _________________________________________________________________________
Паспортные данные ___________________________________________________________
Образование _________________________________________________________________
Профессия (основная) ________________________________________________________
Дата ухода на пенсию ________________________________________________________
Предприятие, с которого ушел на пенсию ______________________________________
Общий трудовой стаж _________________________________________________________
Место прописки ______________________________________________________________
Место факт. проживания ______________________________________________________
N телефона (дом., родственников) ____________________________________________
Социальный статус     │пенсионер
гражданина            │инвалид
(нужное подчеркнуть): │лицо БОМЖ
│освободившийся из мест лишения свободы
│беженец
│вынужденный переселенец
│иное (указать)
┌──────────────────────┴───────────────────────┬───────────┬──────┬─────────┐
│              Категория гражданина            │   Серия,  │ Дата │   Кем   │
│                                              │N документа│выдачи│  выдано │
├──────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────┼─────────┤
│ инвалид Великой Отечественной войны          │           │      │         │
├──────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────┼─────────┤
│ участник Великой Отечественной войны         │           │      │         │
├──────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────┼─────────┤
│ инвалид боевых действий                      │           │      │         │
├──────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────┼─────────┤
│ вдова участника Великой Отечественной войны  │           │      │         │
├──────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────┼─────────┤
│ ветеран труда                                │           │      │         │
├──────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────┼─────────┤
│ труженик тыла                                │           │      │         │
├──────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────┼─────────┤
│ гражданин, подвергшийся воздействию радиации │           │      │         │
│ вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС   │           │      │         │
│ ("Маяк", сбросов в реку Течу)                │           │      │         │
├──────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────┼─────────┤
│ реабилитированный                            │           │      │         │
├──────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────┼─────────┤
│ гражданин, признанный пострадавшим           │           │      │         │
│ от политических репрессий                    │           │      │         │
├──────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────┼─────────┤
│ ветеран становления Калининград. обл.        │           │      │         │
├──────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────┼─────────┤
│ иное (указать)                               │           │      │         │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────┴──────┴─────────┘
2. Материально-бытовые условия проживания
2.1. Жилищные условия клиента по месту фактического проживания:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(частный   дом,   отдельная  квартира  (комнатная),  комната  в  коммунальной
квартире,  комната  в  общежитии;  форма  собственности жилья; качество жилья
(новое/ветхое, отремонтированное/неотремонтированное, чисто/грязно)
2.2. Материальные условия по месту фактического проживания
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(наличие и качество мебели, техники (новое/старое)
2.3. Основные доходы клиента:

Источники дохода	Вид пенсии	Размер, рублей
пенсия	по старости
	по инвалидности
	социальная пенсия
	пенсия участника Великой Отечественной войны
	пенсия инвалида Великой Отечественной войны
	пенсия членов семей погибших военнослужащих
	пенсия за выслугу лет
ЕДВ
социальный пакет
надбавка за уход
алименты
доход от земельного участка, сдачи в аренду жилья, др.
иное (указать)
Размер совокупного дохода, рублей

                           3. Семейное положение
                3.1. Семейный статус (нужное подчеркнуть):
- одинокий
- одиноко проживающий
- одинокая супружеская пара
- одиноко проживающая супружеская пара
- проживает в семье близких родственников
- проживает в семье родственников
- иное (указать) ________________________________________________
       3.2. Сведения о близких родственниках, обязанных в соответствии
               с законодательством осуществлять помощь и уход,
                      проживающих совместно с клиентом:
Ф.И.О. (полностью)
Степень родства
Дата рождения
Социальная категория
Место работы (учебы)
Размер дохода за месяц (в руб.)
Виды помощи и
периодичность
Наличие регистрации
в квартире
         3.3. Сведения о физических и юридических лицах, оказывающих
    помощь (соседи, знакомые, общественные организации, волонтеры, иное)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
                         4. Дополнительные сведения
                           4.1. Вредные привычки:
Имеют ли место злоупотребление алкоголем, наркотиками; частота;
проводимое лечение __________________________________________________________
                           5. Группа инвалидности
Справка бюро МСЭ
N ________ от _____________ 200__ г.
Группа инвалидности _____________ Степень утраты трудоспособности ___________
Срок переосвидетельствования ________________________________________________
Заболевание: ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
         6. Заключение Комиссии по оценке индивидуальной нуждаемости
                   в стационарном социальном обслуживании
    Потребность в обслуживании:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Подписи  членов  Комиссии по оценке индивидуальной нуждаемости в стационарном
социальном обслуживании:
        Ф.И.О.                   Подпись:                        Должность:
    С  актом социально-бытового обследования ознакомлен. Согласен на передачу
и  использование  информации  в  моих интересах. Достоверность представленных
мною сведений подтверждаю.
Ф.И.О. ________________________________________ подпись _____________________
"___" _____________200__ г.