Приложение к Приказу от 22.12.2008 г № 234 Административный регламент
Индивидуальный план
социального обслуживания клиента
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения социального обслуживания)
от "___" ___________ 20 __ г.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. клиента)
___________________________________________________________________________
(город, район)
___________________________________________________________________________
(адрес)
1. Автобиографические данные
Дата рождения _____________________________________________________________
Паспортные данные _________________________________________________________
Образование _______________________________________________________________
Профессия (основная) ______________________________________________________
Дата ухода на пенсию_______________________________________________________
Предприятие, с которого ушел на пенсию ____________________________________
Общий трудовой стаж________________________________________________________
Место прописки ____________________________________________________________
Место факт. проживания ____________________________________________________
N телефона (дом.) _________________________________________________________
Социальный статус │пенсионер
гражданина │инвалид
(нужное подчеркнуть): │лицо БОМЖ
│освободившийся из мест лишения свободы
│беженец
│вынужденный переселенец
│иное (указать)
| Категория гражданина |
Серия,
N документа |
Дата
выдачи |
Кем
выдано |
| инвалид Великой Отечественной войны |
|
|
|
| участник Великой Отечественной войны |
|
|
|
| инвалид боевых действий |
|
|
|
| вдова участника ВОв |
|
|
|
| ветеран труда |
|
|
|
| труженик тыла |
|
|
|
| гражданин, подвергшийся воздействию
радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС
("Маяк", сбросов в реку Теча |
|
|
|
| реабилитированный |
|
|
|
| гражданин, признанный пострадавшим
от политических репрессий |
|
|
|
| ветеран становления Калининград. обл. |
|
|
|
| иное (указать) |
|
|
|
2. Материально-бытовые условия проживания
2.1. Жилищные условия клиента по месту фактического проживания:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(частный дом, отдельная квартира (______ комнатная), комната в
коммунальной квартире, комната в общежитии; форма собственности жилья;
качество жилья (новое/ветхое, отремонтированное/ неотремонтированное,
чисто/грязно)
2.2. Материальные условия по месту фактического проживания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наличие и качество мебели, техники (новое/старое)
2.3. Основные доходы клиента:
| Источники дохода |
Вид пенсии |
Размер, рублей |
| пенсия |
по старости |
|
|
по инвалидности |
|
|
социальная пенсия |
|
|
пенсия участника Великой
Отечественной войны |
|
|
пенсия инвалида Великой
Отечественной войны |
|
|
пенсия членов семей погибших
военнослужащих |
|
|
пенсия за выслугу лет |
|
| ЕДВ |
|
|
| социальный пакет |
|
|
| надбавка за уход |
|
|
| алименты |
|
|
| доход от земельного
участка, сдачи
в аренду жилья, др. |
|
|
| иное (указать) |
|
|
| Размер совокупного
дохода, рублей |
|
|
3. Семейное положение
3.1. Семейный статус (нужное подчеркнуть):
- одинокий
- одиноко проживающий
- одинокая супружеская пара
- одиноко проживающая супружеская пара
- проживает в семье близких родственников
- проживает в семье родственников
- иное (указать) ____________________________________________________
3.2. Сведения о близких родственниках, обязанных в соответствии с
законодательством осуществлять помощь и уход, проживающих совместно с клиентом:
| Ф.И.О.(полностью) |
|
|
| Степень родства |
|
|
| Дата рождения |
|
|
| Социальная категория |
|
|
| Место работы (учебы) |
|
|
| Размер дохода за месяц (в руб.) |
|
|
| Виды помощи и периодичность |
|
|
| Наличие регистрации в квартире |
|
|
3.3. Сведения о близких родственниках, обязанных в соответствии с
законодательством осуществлять помощь и уход, проживающих отдельно:
| Ф.И.О.(полностью) |
|
|
| Степень родства |
|
|
| Дата рождения |
|
|
| Социальная категория |
|
|
| Место работы (учебы) |
|
|
| Размер дохода за месяц (в руб.) |
|
|
| Виду помощи и периодичность |
|
|
3.4. Сведения об иных физических и юридических лицах, оказывающих
помощь (соседи, знакомые, общественные организации, волонтеры, иное, с
указанием координат, размера и периодичности помощи)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4. Информация о самостоятельности в повседневной жизни
(нужное отметить знаком "+")
| N
п/п |
Виды активности
в повседневной жизни |
Нет
проблем |
Мало
выраженные
проблемы |
Выраженные
проблемы |
Проведение
невозможно |
| 1. |
Самообслуживание: |
|
|
|
|
|
отправление личного
туалета: |
|
|
|
|
|
прием ванны, душа, мытье
в бане |
|
|
|
|
|
умывание |
|
|
|
|
|
гигиена полости рта |
|
|
|
|
|
интимная гигиена |
|
|
|
|
|
причесывание |
|
|
|
|
|
бритье |
|
|
|
|
| 2. |
Пользование туалетом: |
|
|
|
|
|
унитаз |
|
|
|
|
|
судно |
|
|
|
|
| 3. |
Прием пищи: |
|
|
|
|
|
пользование столовыми
приборами |
|
|
|
|
|
кормление |
|
|
|
|
| 4. |
Одевание: |
|
|
|
|
|
застегивание/расстегивание
на одежде пуговиц,
"молний", др. |
|
|
|
|
|
одевание обуви |
|
|
|
|
| 5. |
Передвижение: |
|
|
|
|
|
внутри помещения |
|
|
|
|
|
вне помещения |
|
|
|
|
|
ходьба по ровной дороге |
|
|
|
|
|
спуск, подъем по ступеням |
|
|
|
|
|
в общественном транспорте |
|
|
|
|
|
в личном транспорте |
|
|
|
|
| 6. |
Перемещение тела: |
|
|
|
|
|
кровать/стул |
|
|
|
|
| 7. |
Манипуляции с предметами: |
|
|
|
|
|
открывание/закрывание
дверного замка |
|
|
|
|
|
открывание/закрывание
водяного крана |
|
|
|
|
|
пользование бытовой
техникой |
|
|
|
|
|
пользование кухонным
инвентарем |
|
|
|
|
| 8. |
Прочая деятельность |
|
|
|
|
|
совершение покупок
в магазинах |
|
|
|
|
|
доставка в дом воды |
|
|
|
|
|
доставка в дом топлива |
|
|
|
|
|
стирка |
|
|
|
|
|
уборка квартиры |
|
|
|
|
|
приготовление пищи |
|
|
|
|
| 9. |
Коммуникация: |
|
|
|
|
|
речевой контакт |
|
|
|
|
|
визуальный контакт |
|
|
|
|
| 10. |
Когнитивные способности |
|
|
|
|
|
социальные контакты |
|
|
|
|
|
способность решать
проблемы |
|
|
|
|
|
память |
|
|
|
|
5. Дополнительные сведения
5.1. Вредные привычки:
Имеют ли место злоупотребление алкоголем, наркотиками; частота;
проводимое лечение ________________________________________________________
6. Группа инвалидности
Справка бюро МСЭ
N ________ от _____________ 200__ г.
Группа инвалидности ___________ Степень утраты трудоспособности ___________
Срок переосвидетельствования ______________________________________________
Заболевание: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Заключение Комиссии по оценке индивидуальной нуждаемости
в социальном обслуживании по итогам проведения оценки нуждаемости
Потребность в обслуживании:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Индивидуальный план обслуживания прилагается.
Подписи членов Комиссии по оценке индивидуальной нуждаемости в социальном
обслуживании:
Ф.И.О. Подпись: Должность:
Подпись клиента:
С актом оценки нуждаемости и индивидуальным планом обслуживания
ознакомлен. Согласен на передачу и использование информации в моих
интересах. Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
Ф.И.О. ______________________________________ подпись ___________________
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН ОБСЛУЖИВАНИЯ
клиент _____________________________________________
Количество посещений в неделю _____________________________________________
Перечень предоставляемых услуг в отделении ________________________________
(указать тип отделения)
Перечень услуг
| N
п/п |
Наименование услуги |
Кратность предоставления |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|