Приложение к Приказу от 22.12.2008 г № 234 Административный регламент

                                 Заявление
   о предоставлении государственной услуги по зачислению на стационарное
 социальное обслуживание граждан пожилого возраста и инвалидов в областное
            государственное учреждение социального обслуживания
в Министерство социальной политики и труда Калининградской области
от гражданина _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного(ой) по месту жительства: ______________________________
___________________________________________________________________________
Паспорт: серия _____________ N __________________
Кем выдан паспорт _______________________________
Дата выдачи паспорта ____________________________
Место рождения __________________________________
Дата рождения ___________________________________
Прошу принять в ___________________________________________________________
        (наименование областного государственного стационарного учреждения)
___________________________________________________________________________
     (постоянное, временное, дневное, 5-дневное проживание - указать)
так  как  нуждаюсь  по  состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе и
наблюдении.  С  условиями  приема,  содержания,  отчисления  и  выписки  из
Учреждения ознакомлен(а).
"___" _____________ 200__ г.                   ____________________________
                                                 (подпись заявителя либо
                                                 законного представителя)
Подпись руки    ___________________________________________________________
гражданина(ки)  ___________________________________________________________
заверяю ___________________________________________________________________
                        (подпись и расшифровка подписи)
        ___________________________________________________________________
МП
Заявление зарегистрировано "___" ____________ 200__ г.