Приложение к Приказу от 22.12.2008 г № 234 Административный регламент
Заявление
о предоставлении государственной услуги по зачислению на стационарное
социальное обслуживание граждан пожилого возраста и инвалидов в областное
государственное учреждение социального обслуживания
в Министерство социальной политики и труда Калининградской области
от гражданина _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного(ой) по месту жительства: ______________________________
___________________________________________________________________________
Паспорт: серия _____________ N __________________
Кем выдан паспорт _______________________________
Дата выдачи паспорта ____________________________
Место рождения __________________________________
Дата рождения ___________________________________
Прошу принять в ___________________________________________________________
(наименование областного государственного стационарного учреждения)
___________________________________________________________________________
(постоянное, временное, дневное, 5-дневное проживание - указать)
так как нуждаюсь по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе и
наблюдении. С условиями приема, содержания, отчисления и выписки из
Учреждения ознакомлен(а).
"___" _____________ 200__ г. ____________________________
(подпись заявителя либо
законного представителя)
Подпись руки ___________________________________________________________
гражданина(ки) ___________________________________________________________
заверяю ___________________________________________________________________
(подпись и расшифровка подписи)
___________________________________________________________________
МП
Заявление зарегистрировано "___" ____________ 200__ г.