Приложение к Приказу от 16.03.2009 г №№ 64, 49
СВЕДЕНИЯ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
за _______ полугодие 20__ г., 20__ г.
|
ФормаN12Д109
Полугодовая
Годовая | Представляют:
| Сроки
представления
| учреждения здравоохранения,
осуществляющие дополнительную
диспансеризацию:
- органу исполнительной власти
субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения;
| полугодовые -
10 июля
годовые - 15
января
| орган исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере
здравоохранения:
- Минздравсоцразвития России
| полугодовые -
20 июля
годовые - 25
января
| | | | | | | Наименование отчитывающейся организации
________________________________________________________________________
| Почтовый адрес _________________________________________________________
| Код
формы по ОКУД
| Код
| отчитывающейся
организации по
ОКПО
| вид
деятельности
по ОКВЭД
| территории
по ОКАТО
| министерства
(ведомства),
органа управления
по ОКОГУ
| | 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| | | | | | | | | | | | | | |
| Утвержденаприказом
Минздравсоцразвития
России
отN |
Сведения о дополнительной диспансеризации
(1000)
| Наименование |
N
строки |
Число лиц |
Распределение прошедших дополнительную
диспансеризацию граждан по группам состояния
здоровья |
Из числа
прошедших ДД
(графа
4) нуждалось в
санаторно-курортном
лечении |
Направлено граждан |
|
|
Подлежащих
дополнительной
диспансеризации
(ДД) |
прошедших
ДД |
I
группа практически
здоровые |
II
группа
- риск
развития
заболеваний |
III группа нуждаются в
дополнительном
обследовании,
лечении
в амбулаторнополиклинических
условиях |
IV группа нуждаются
в дополнительном
обследовании,
лечении в
стационаре,
всего |
V группа нуждаются в
высокотехнологичной
медицинской
помощи
(ВМП),
всего |
|
на
госпитализацию
в
стационар |
в орган
исполнительной власти
субъекта
Российской
Федерации в
сфере здравоохранения
для решения
вопроса об
оказании
ВМП |
|
|
|
|
|
|
всего |
в т.ч.
выявленные
при ДД |
|
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
| ВСЕГО
работающих*, |
0.0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| в том числе
в бюджетных
организациях |
1.0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"___" ________________ _____ г.
______________________________________ Руководитель __________ ______________________
(фамилия, номер телефона исполнителя) (подпись) (расшифровка подписи)
* При заполнении формы по углубленным медицинским осмотрам заполняется только строка 0.0.