Приложение к Приказу от 20.04.2009 г № 13

         оформляется на бланке организации, подготовившей справку
                           ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА
                      НА ОБЪЕКТ КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ
"___" ___________ 20__ г.                   _______________________________
                                            _______________________________
N ________________                          (ФИО физического лица, полное
                                            наименование юридического лица,
                                            направившего обращение)
    Настоящая  историческая  справка  выполнена  на  основании данных учета
объектов,  представляющих  историко-культурную  ценность,  по  состоянию на
"__" ________ 20__ г. в соответствии с обращением
___________________________________________________________________________
                (указать заявителя, дату и номер обращения,
___________________________________________________________________________
   в соответствии с которым сформирована настоящая историческая справка)
___________________________________________________________________________
на объект _________________________________________________________________
                (указать категорию историко-культурного значения, вид
__________________________________________________________________________,
      и наименование объекта культурного наследия, включая его датировку
                                 и авторство)
расположенный _____________________________________________________________
                  (местонахождение (адрес) объекта культурного наследия)
___________________________________________________________________________
    1. Исторические сведения об объекте: __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2. Характер современного использования объекта: _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень информационных источников, использованных при подготовке настоящей
исторической справки: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Приложения:
    1. Дополнительные сведения об объекте - на ____ л.
Руководитель организации,
выдавшей справку            __________________   _________________________
                                (подпись)          (расшифровка подписи)
"___" _________ 20__ г.                         М.П.
Ответственный исполнитель   __________________   __________________________
                                 (подпись)         (расшифровка подписи)