Приложение к Приказу от 21.04.2009 г №№ 115, 76


СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
за _______ полугодие 20__ г., 20__ г.
    ФормаN12Д209
    Полугодовая
    Годовая
Представляют:

Сроки
представления
учреждения здравоохранения,
осуществляющие дополнительную
диспансеризацию:
- органу исполнительной власти
субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения;
орган исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере
здравоохранения:
- Минздравсоцразвития России
полугодовые -
10 июля
годовые - 15
января


полугодовые -
20 июля
годовые - 25
января
Утвержденаприказом
Минздравсоцразвития
России
отN

Наименование отчитывающейся организации ________________________________
Почтовый адрес _________________________________________________________
Код формы Код
по ОКУД отчитывающейся организации по ОКПО вид деятельности по ОКВЭД территории по ОКАТО министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1 2 3 4 5 6

                                    Результаты дополнительной диспансеризации
(2000)

Наименование заболевания (по классам и отдельным нозологиям) N строки Код по МКБ-10 Заболевания Госпитализировано больных (из числа выявленных - графа 5) Из числа граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, взято под диспансерное наблюдение Выявлено заболеваний в течение 6 месяцев после прохождения дополнительной диспансеризации
ранее известное хроническое выявленное во время дополнительной диспансеризации в том числе на поздней стадии (из графы 5) в стационар (в том числе субъекта Российской Федерации) в специализированное медицинское учреждение (для оказания высокотехнологичной медицинской помощи)
1 2 3 4 5 6 8 9 10 11
Всего 1.0 A00-T98
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни всего 2.0 A00-B99
в том числе туберкулез 2.1 A15-A19
Новообразования 3.0
в том числе злокачественные 3.1 C00-C97
Болезни крови и кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм 4.0 D50-D89
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ - всего 5.0 E00-E90
в том числе сахарный диабет 5.1 E10-E14
Психические расстройства и расстройства поведения 6.0 F00-F99
Болезни нервной системы 7.0 G00-G99
Болезни глаза и его придаточного аппарата всего 8.0 H00-H59
в том числе: катаракта 8.1 H25-H26
глаукома 8.2 H40
миопия 8.3 H52,1
Болезни уха и сосцевидного отростка - всего 9 H60-H95
в том числе кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха 9.1 H90
Болезни системы кровообращения - всего 10 I00-I99
из них: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением 10.1 I10-I13
ишемическая болезнь сердца 10.2 I20-I25
ишемическая болезнь мозга 10.3 I67.8
Болезни органов дыхания 11.0 J00-J99
Болезни органов пищеварения 12.0 K00-K93
Болезни кожи и подкожной клетчатки 13.0 L00-L99
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 14.0 M00-M99
Болезни мочеполовой системы 15.0 N00-N99
Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях 19.0 R00-R99
Травмы, отравления и некоторые др. последствия воздействия внешних причин 20.0 S00-T98
Прочие 21.0

    "___" ________________ _____ г.
    _______________________________________             Руководитель ______________   ____________________________
     (фамилия, номер телефона исполнителя)                              (подпись)         (расшифровка подписи)