Приложение к Приказу от 12.05.2009 г №№ 72, 141

1.Демографическая и клиническая характеристика заболевших

N	Возрастная структура	Всего	В том числе мужчин	женщин	Этиологически (лабораторно) расшифрованы (указать возбудителя)
		общее число	тяжелые формы	общее число	тяжелые формы	общее число	тяжелые формы
	0-3
	3-6
	7-14
	15-18
	18-28
	29-39
	40-49
	50-59
	60 и ст.
	итого

2.Эпидемиологические данные по случаям заболеваний тяжелыми формами пневмоний

N	ФИО пациента, возраст	Данные эпиданамнеза (профессия, данные о выезде за пределы области, в какие сроки, куда; контакт с больным, в том числе прибывшим из др. территорий)