Приложение к Приказу от 09.07.2009 г № 148

              Зарегистрирована
_____________________________________________
(наименование     территориального     отдела
(отделения,      инспекции)      структурного
подразделения   территориального  органа  МЧС
России  -  органа, специально уполномоченного
решать  задачи  гражданской  обороны и задачи
по  предупреждению  и ликвидации чрезвычайных
ситуаций  по  субъекту  Российской Федерации,
в   сферу  ведения  которого  входят  вопросы
организации  и осуществления государственного
пожарного надзора)
"___" _______________ 20___ г.
Регистрационный N ________________________________

                                ДЕКЛАРАЦИЯ
                           ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
    Настоящая декларация составлена в отношении ___________________________
___________________________________________________________________________
       (указывается организационно-правовая форма юридического лица,
___________________________________________________________________________
  функциональное назначение, полное и сокращенное наименование (в случае,
___________________________________________________________________________
     если имеется), в том числе фирменное наименование объекта защиты)
    Основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации юридического лица _____________________________________________
    Идентификационный номер налогоплательщика _____________________________
    Место нахождения объекта защиты _______________________________________
                                     (указывается адрес фактического места
___________________________________________________________________________
                        нахождения объекта защиты)
    Почтовый   и   электронный  адреса,  телефон,  факс  юридического  лица
и объекта защиты __________________________________________________________
┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ N │                         Наименование раздела                        │
│п/п│                                                                     │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 1 │                                  2                                  │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ I │                             -                                        │
│   │       Оценка пожарного риска , обеспеченного на объекте защиты      │
│   ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│   │  (Заполняется, если проводился расчет риска. В разделе указываются  │
│   ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│   │   расчетные значения уровня пожарного риска и допустимые значения   │
│   ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│   │   уровня пожарного риска, а также комплекс выполняемых инженерно-   │
│   ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│   │      технических и организационных мероприятий для обеспечения      │
│   ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│   │             допустимого значения уровня пожарного риска)            │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ II│       Оценка возможного ущерба имуществу третьих лиц от пожара      │
│   ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│   │      (заполняется самостоятельно, исходя из собственной оценки      │
│   ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│   │  возможного ущерба имуществу третьих лиц от пожара, либо приводятся │
│   ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│   │                                                  -                   │
│   │                  реквизиты документов страхования )                 │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│III│        Перечень федеральных законов о технических регламентах       │
│   │          и нормативных документов по пожарной безопасности,         │
│   │         выполнение которых обеспечивается на объекте защиты         │
│   ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│   │  (в разделе указывается перечень выполняемых требований федеральных │
│   ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│   │    законов о технических регламентах и нормативных документов по    │
│   ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│   │        пожарной безопасности для конкретного объекта защиты)        │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------
1 К декларации прилагаются расчеты по оценке пожарного риска.
2 К декларации прилагается копия страхового полиса.

    Настоящую декларацию разработал
    ________________________________________    ___________________________
         (должность, фамилия, инициалы)                  (подпись)
    "___" _____________ 20___ г.
                                                      М.П.