Приложение к Приказу от 10.11.2009 г № 84

                                                  СОГЛАСОВАНО
                                        Министр сельского хозяйства и
                                        рыболовства Калининградской области
                                        ____________________ А.В. Романов
                                        "__" ______________ 200__ г.
                                        М.П.

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ
                                              Калининградская область
                                      _____________________________________
                                        наименование ведомственной награды
                                      Министерства сельского хозяйства
                                      и рыболовства Калининградской области
                                      _____________________________________
1. Фамилия ________________________________________________________________
   имя, отчество __________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
           (точное наименование организации)
___________________________________________________________________________
2а. Наименование организации (предприятия, учреждения) *
___________________________________________________________________________
    (юридический адрес, регистрационный номер, ИНН, ф.и.о. руководителя)
3. Пол ___________ 4. Дата рождения _______________________________________
                                              (число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
                      (республика, край, область, округ, город, район,
___________________________________________________________________________
                          поселок, село, деревня)
6. Образование ____________________________________________________________
                    (специальность по образованию, наименование учебного
___________________________________________________________________________
                         заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
8. Какими наградами награжден(а)
(государственными, ведомственными) ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Домашний адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Стаж работы в отрасли _________________________________________________
11. Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в высших и средних специальных
учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год	Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

Подпись начальника отдела кадров
12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого
к награждению
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель структурного подразделения
Руководитель предприятия
"__" ______________ 200__ г.
М.П.
Глава администрации муниципального района
"__" ______________ 200__ г.
М.П.
___________________________________________________________________________
* - Пункт 2а заполняется при представлении к награждению юридического лица.
СОГЛАСОВАНО
Министр сельского хозяйства и
рыболовства Калининградской области
____________________ А.В. Романов
"__" ______________ 200__ г.
М.П.

Ходатайство о награждении Почетным дипломом Министерства
сельского хозяйства и рыболовства Калининградской области
1. Полное и сокращенное название организации или Ф.И.О. гражданина
___________________________________________________________________________
2. Дата создания организации или дата рождения гражданина _________________
___________________________________________________________________________
3. Образование (если ходатайство подано гражданином) ______________________
___________________________________________________________________________
4. Краткая характеристика и конкретные достижения работников трудового
коллектива или гражданина, послужившие основанием для представления к
награждению: ______________________________________________________________
Руководитель организации
или гражданин _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"____" _____________ 200__ г.