Приложение к Приказу от 26.11.2009 г № 354

              ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА
        НА ПОЛУЧЕНИЕ (ОТКАЗ ОТ ПРОВЕДЕНИЯ) ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ
    Настоящее  добровольное  согласие составлено в соответствии со статьями
30,  31,  32,  34,  61,  69  "Основ  законодательства РФ об охране здоровья
граждан от 22.07.1993 г.".
1. Мне ____________________________________________________________________
                                     Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
                              домашний адрес
___________________________________________________________________________
                            контактный телефон
    разъяснены  состояние  моего  здоровья,  диагноз  заболевания, изложены
цели,  характер,  способы проведения необходимых диагностических и лечебных
вмешательств    и   связанный   с   ними   вероятный   риск   и   возможные
медико-социальные, психологические, экономические и другие последствия.
    2. Настоящим я даю СОГЛАСИЕ:
    На выполнение следующих медицинских вмешательств:
    2.1. клинико-лабораторное обследование;
    2.2. диспансерный осмотр врачами-специалистами не реже 1 раза в квартал
(в случае необходимости чаще).
    3.  При  выезде  за пределы области на срок более 1 месяца или перемены
места   жительства  обязуюсь  поставить  в  известность  специалистов  ОГСУ
"Инфекционная  больница  Калининградской  области" или доверенного врача по
месту жительства в течение недели до даты отъезда.
    4. Я осознаю, что:
    -  лечение  может  не  привести  к  изменению от хронического вирусного
гепатита;
    -  назначенное  мне лечение может быть прекращено по моему собственному
желанию  или  решению врачебной комиссии, в случае несоблюдения мною режима
приема препаратов или обследования;
    - назначенные мне препараты разрешены к применению в РФ;
    -  прием  препаратов  может  вызвать  побочные реакции, с которыми меня
ознакомил врач;
    5. Я ОБЯЗУЮСЬ:
    - принимать назначенные мне лекарственные препараты;
    -  сообщать  лечащему  врачу  обо  всех  изменениях  в  состоянии моего
здоровья;
    -  не  принимать  самостоятельно,  не  назначенные врачом лекарственные
препараты;
    - проходить медицинское обследование с целью контроля за лечением.
    6. Я отказываюсь от проведения терапии с __________________ (дата)
Подпись _____________________________________
                 пациента
Дата _________________
Подпись медицинского работника __________________________________________
                                        (Ф.И.О. должность)
Дата _________________