Приложение к Постановлению от 21.12.2009 г № 2263 Административный регламент

                                                      Начальнику управления
                                                     культуры администрации
                                                          городского округа
                                                        "Город Калининград"
                                                      _____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (полное наименование юридического лица с указанием
      его организационно-правовой формы или Ф.И.О. физического лица)
является заказчиком работ _________________________________________________
                               (указать наименование работ)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
просит согласовать проектную документацию на проведение работ на:
___________________________________________________________________________
       (наименование и местонахождение объекта культурного наследия)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактический адрес заказчика работ: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес заказчика работ (если он отличается от фактического адреса)
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Электронная почта _________________________________________________________
Согласен с отправкой согласования (отказа в согласовании) проектной
документации по почте
______________________/______________________________________________
        подпись         расшифровка
К  заявлению   прилагаю   (указать   прилагаемые   документы  и  количество
экземпляров):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" _____________ 20___ г. ________________
                                    Подпись
Дата и время получения результата оказания услуги:
              "____" __________ 20___ г.    "_____" час. "_____" мин.
Проектная  документация  (согласованная),  отказ  в  согласовании проектной
документации:
(ненужное зачеркнуть)
__________________________________________ _______________________________
(должность сотрудника, выдавшего документ)       (подпись, Ф.И.О.)
                              _____________________________________________
                              (подпись, Ф.И.О. лица, получившего документы)
                              _____________________________________________
                               (дата и время выдачи (получения) документов)