Приложение к Приказу от 29.12.2009 г № 382/2082/09

                Расписка об изъятии медицинских документов
При проверке ______________________________________________________________
                                  (наименование ЛПУ)
возникла необходимость изъятия следующих медицинских документов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
После окончания проверки названные документы будут возвращены в
лечебное учреждение в срок до "____" _____________ 20___ г.
Проверяющие:                                Главный врач:
_______________________                  _________________________