Приложение к Приказу от 29.12.2009 г № 155 Административный регламент

                                         Организатору аукциона:
                                         Руководителю Конкурсного Агентства
                                         Калининградской области
                                         Г.А. Кизарьянц
Заявка принята Организатором аукциона:
час. ____ мин. ____ "___" ___________ 200__ года
                       ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В АУКЦИОНЕ
          (для физических лиц - индивидуальных предпринимателей)
на право пользования участком недр в целях: _______________________________
___________________________________________________________________________
        (указывается цель пользования и вид полезного ископаемого)
на ________________________________________________________________________
                         (указывается участок недр)
___________________________________________________________________________
      (фамилия, имя, отчество, дата рождения лица, подающего заявку)
__________________________________________________________________________,
именуемый далее "Заявитель",
(все графы заполняются в электронном виде или от руки печатными буквами)
удостоверение   личности  (наименование  документа,  серия,  дата  и  место
выдачи): __________________________________________________________________
адрес Заявителя, банковские реквизиты, телефон для связи, электронный адрес
___________________________________________________________________________
Доверенное лицо Заявителя (Ф.И.О.) ________________________________________
действует на основании ____________________________________________________
удостоверение  личности  доверенного  лица  (наименование документа, серия,
дата и место выдачи; свидетельство о государственной регистрации в качестве
индивидуального предпринимателя и его реквизиты)
__________________________________________________________________________,
извещает  о  своем  намерении принять участие в аукционе на получение права
пользования участками недр в целях: _______________________________________
__________________________________________________________________________,
        (указывается цель пользования и вид полезного ископаемого)
    который состоится "____" _____________ 200__ года в городе Калининграде
на  условиях,  утвержденных  постановлением  Правительства  Калининградской
области от "____" ____________ 200__ года N _____ "О проведении аукциона на
предоставление права пользования участком недр в целях (__________________)
на месторождении "___________", расположенном на территории _______________
района   Калининградской  области",  указанных  в  извещении  о  проведении
аукциона от "____" ___________ 200__ года N ______, опубликованных в
___________________________________________________________________________
         (наименование печатного органа, опубликовавшего сообщение
___________________________________________________________________________
      о проведении аукциона, наименование издания и дата публикации)
Заявитель _________________________________________________________________
                          (наименование заявителя)
    принимает  на  себя  обязательства  по  безусловному  выполнению правил
участия в аукционе в соответствии с условиями аукциона на право пользования
участком  недр  в  целях ________________ на месторождении "_____________",
расположенном на территории ____________ района Калининградской области.
Заявитель _________________________________________________________________
                          (наименование заявителя)
    выражает согласие с условиями пользования участком недр, установленными
постановлением Правительства Калининградской области от "___" _______ 200__
года  N ______  "О  проведении аукциона на предоставление права пользования
участком недр в целях ______________ на месторождении "__________________",
расположенном на территории ______________ района Калининградской области",
извещением  о  проведении аукциона и аукционной документацией, размещенными
также  на  странице  www.zakupki.gov39.ru  официального сайта Правительства
Калининградской  области www.gov39.ru в разделе "Торги, запросы котировок",
подраздел  "Торги  на  право  пользования  недрами",  и  в случае признания
победителем в аукционе согласен на включение этих условий в состав лицензии
на право пользования участком недр ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Местонахождение (адрес) заявителя _________________________________________
___________________________________________________________________________
телефон __________________, факс __________________________________________
Банковские реквизиты ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень прилагаемых документов:
1. Сведения о заявителе на ___ листах.
2. Заверенные  копии  платежных  поручений  об  оплате сбора  за  участие в
аукционе.
Подпись Заявителя на участие в аукционе (его уполномоченного представителя)
              ___________________________________
Печать "    " _________________ 200__ г.
Подпись уполномоченного лица Организатора аукциона
_____________________________________
"    " __________________ 200__ г.