Приложение к Приказу от 31.12.2009 г №№ 387, 237 Перечень
Перечень дефектов медико-экономической экспертизы
┌───┬─────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────┐ │ N │ Наименование дефекта│ Тяжесть дефекта │ санкции │ │п/п│ │ │ │ ├───┼─────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────┤ │ 1.│ Нарушение правил │ 1.1. Нарушение правил │ 10% стоимости случая│ │ │ оформления │ оформления медицинской │ лечения или услуги, │ │ │ медицинской │ документации, │ 0,5 ПН (для │ │ │ документации │ не повлиявшее │ фондодержателя) │ │ │ при проведении МЭЭ │ на лечебно- │ │ │ │ скорой, амбулаторно-│ диагностический процесс │ │ │ │ поликлинической и │ и формирование реестров.│ │ │ │ стационарозамещающей│ 1.2. Нарушение правил │ 15% стоимости случая│ │ │ видов медицинской │ оформления медицинской │ лечения или услуги, │ │ │ помощи │ документации, приведшее │ 1 ПН (для │ │ │ │ к невозможности │ фондодержателя) │ │ │ │ определить лечебно- │ │ │ │ │ диагностический процесс │ │ │ │ │ и/или повлиявшее │ │ │ │ │ на правильность │ │ │ │ │ формирования реестров │ │ ├───┼─────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────┤ │ 2.│ Отсутствие │ 2.1. Отсутствие │ 100% стоимости │ │ │ медицинской │ медицинской документации│ случая лечения или │ │ │ документации │ без уважительной │ услуги, 2 ПН │ │ │ без уважительной │ причины. │ (для фондодержателя)│ │ │ причины │ 2.2. Непредставление │ 10-кратная стоимость│ │ │ │ медицинской документации│ случая лечения или │ │ │ │ без уважительной причины│ услуги, 10 ПН │ │ │ │ по случаям экспертного │ (для фондодержателя)│ │ │ │ контроля запущенных │ │ │ │ │ случаев туберкулеза │ │ │ │ │ и визуальных форм │ │ │ │ │ онкологической │ │ │ │ │ патологии │ │ ├───┼─────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────┤ │ 3.│ Взимание платы │ 3.1. Взимание платы │ Возмещение средств │ │ │ с застрахованного │ с застрахованного │ пациенту лечебно- │ │ │ за медицинские │ за медицинские услуги, │ профилактическим │ │ │ услуги, │ предусмотренные │ учреждением │ │ │ предусмотренные │ программой ОМС. │ │ │ │ программой ОМС │ 3.2. Приобретение за │ Возмещение средств │ │ │ (за исключением │ свой счет медикаментов, │ пациенту лечебно- │ │ │ медицинских услуг, │ входящих в перечень │ профилактическим │ │ │ объективно │ жизненно необходимых │ учреждением │ │ │ не показанных │ лекарственных средств, │ │ │ │ пациенту │ предусмотренный │ │ │ │ и выполненных │ программой ОМС, во время│ │ │ │ по его желанию) │ лечения (стационарного, │ │ │ │ │ в дневном стационаре) │ │ ├───┼─────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────┤ │ 4.│ Завышение стоимости │ 4.1. Приписки, │ 100% стоимости │ │ │ лечения путем: │ выставление счета │ лечения, 1 ПН (для │ │ │ │ за фактически │ фондодержателя) │ │ │ │ не оказанную услугу. │ │ │ │ │ 4.2. Выставление счета │ 100% стоимости │ │ │ │ за услуги, │ лечения │ │ │ │ не предусмотренные │ │ │ │ │ программой ОМС │ │ │ │ │ и лицензией ЛПУ. │ │ │ │ │ 4.3. Завышение объема │ 0,5 ПН (для │ │ │ │ медицинской помощи путем│ фондодержателя) │ │ │ │ формирования счета за │ │ │ │ │ лечебно-диагностическое │ │ │ │ │ посещение при факте │ │ │ │ │ профосмотра или │ │ │ │ │ консультации, │ │ │ │ │ не повлиявшее │ │ │ │ │ на финансирование. │ │ │ │ │ 4.4. Лечебно- │ 50% стоимости │ │ │ │ диагностическое │ посещения, 1 ПН (для│ │ │ │ посещение при факте │ фондодержателя) │ │ │ │ профосмотра, повлиявшее │ │ │ │ │ на финансирование. │ │ │ │ │ 4.5. Плановая │ 100% стоимости │ │ │ │ госпитализация без │ лечения │ │ │ │ направления лечащего │ │ │ │ │ врача ЛПУ │ │ │ │ │ (фондодержателя) │ │ │ │ │ по месту прикрепления │ │ │ │ │ больного. │ │ │ │ │ 4.6. Повторное включение│ 100% стоимости │ │ │ │ в счет одной и той же │ лечения, 0,5 ПН (для│ │ │ │ оказанной медицинской │ фондодержателя) │ │ │ │ услуги. │ │ │ │ │ 4.7. Завышение объема │ 1 ПН (для │ │ │ │ скорой медицинской │ фондодержателя) │ │ │ │ помощи путем │ │ │ │ │ формирования счета │ │ │ │ │ за вызов при факте │ │ │ │ │ транспортировки, │ │ │ │ │ не повлиявшее │ │ │ │ │ на финансирование. │ │ │ │ │ 4.8. Завышение объема │ 50% стоимости │ │ │ │ скорой медицинской │ вызова, 2 ПН (для │ │ │ │ помощи путем │ фондодержателя) │ │ │ │ формирования счета │ │ │ │ │ за вызов при факте │ │ │ │ │ транспортировки, │ │ │ │ │ повлиявшее │ │ │ │ │ на финансирование │ │ ├───┼─────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────┤ │ 6.│ Невыполнение │ 6.1. Нарушение правил │ │ │ │ требований Приказов │ оформления рецептов, │ │ │ │ Минздравсоцразвития │ амбулаторных карт │ │ │ │ РФ от 12 февраля │ и талонов амбулаторного │ │ │ │ 2007 года ----- │ пациента: │ │ │ │ "О рациональном │ - отсутствие записей │ 100% от стоимости │ │ │ назначении │ о выписке рецептов; │ лекарственных │ │ │ лекарственных │ │ средств, указанных │ │ │ средств, правилах │ │ в рецепте │ │ │ выписывания рецептов│ - незаполнение в ТАП │ 50% от тарифа │ │ │ и порядке отпуска │ раздела о льготном │ стоимости посещения │ │ │ аптечными │ лекарственном │ │ │ │ учреждениями", │ обеспечении; │ │ │ │ от 22 ноября 2004 г.│ - отсутствие в ЛПУ копий│ 50% от тарифа │ │ │ ----- "О порядке │ рецептов. │ стоимости посещения │ │ │ оказания первичной │ 6.2. Отсутствие записей │ 50% от стоимости │ │ │ медико-санитарной │ в амбулаторных картах по│ лекарственных │ │ │ помощи гражданам, │ обоснованию курсовых и │ средств, указанных │ │ │ имеющим право на │ разовых доз, количества │ в рецепте │ │ │ получение набора │ упаковок. │ │ │ │ социальных услуг", │ 6.3. Необоснованная │ 100% от стоимости │ │ │ ------------- │ выписка препаратов │ лекарственных │ │ │ Правительства │ (в т.ч. без заключения │ средств, указанных │ │ │ Калининградской │ узких специалистов, │ в рецепте │ │ │ области от 16 января│ без осмотра больного │ │ │ │ 2009 года N 7 │ при первичном назначении│ │ │ │ "О мерах │ ЛС, больным, находящимся│ │ │ │ по реализации │ на лечении │ │ │ │ подпрограммы │ в стационаре). │ │ │ │ "Льготные лекарства"│ 6.4. Без решения ВК: │ │ │ │ целевой Программы │ - назначение 5 и более │ 20% от стоимости │ │ │ Калининградской │ препаратов (в течение │ лекарственных │ │ │ области "Развитие │ одних суток) │ средств, указанных │ │ │ здравоохранения │ одномоментно; │ в рецептах │ │ │ Калининградской │ - более 10 препаратов │ 10% от стоимости │ │ │ области на период │ в течение месяца; │ лекарственных │ │ │ 2007-2011 годов" │ │ средств, указанных │ │ │ │ │ в рецептах │ │ │ │ - выписка ЛС из списка │ 100% от стоимости │ │ │ │ препаратов, применяемых │ лекарственных │ │ │ │ по решению ВК. │ средств, указанных │ │ │ │ │ в рецепте │ │ │ │ 6.5. Выписка рецептов на│ 100% стоимости ЛС │ │ │ │ дорогостоящие ЛС сверх │ и услуг │ │ │ │ установленных лимитов │ фарморганизаций │ │ │ │ средств областного │ │ │ │ │ бюджета. │ │ │ │ │ 6.6. Выписка рецептов │ 100% стоимости ЛС │ │ │ │ на дорогостоящие ЛС при │ и услуг │ │ │ │ отсутствии назначения │ фарморганизаций │ │ │ │ соответствующего │ │ │ │ │ главного специалиста. │ │ │ │ │ 6.7. Выписка │ 100% стоимости ЛС │ │ │ │ дорогостоящих ЛС сверх │ и услуг │ │ │ │ перечней ЛС и ИМН, │ фарморганизаций │ │ │ │ установленных │ │ │ │ │ подпрограммой "Льготные │ │ │ │ │ лекарства" │ │ ├───┼─────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────┤ │ 8.│ Невыполнение целевых│ 8.1. Невозможность │ 50% от размера │ │ │ показателей │ приема участкового врача│ месячного │ │ │ критериев │ в день обращения. │ финансирования ЛПУ │ │ │ доступности │ │ за амбулаторно- │ │ │ и качества │ │ поликлинические │ │ │ медицинской помощи │ │ посещения │ │ │ │ │ на выполнение │ │ │ │ │ целевых показателей │ │ │ │ │ критериев │ │ │ │ │ доступности качества│ │ │ │ │ мед. помощи │ │ │ │ 8.2. Невозможность │ 30% от размера │ │ │ │ приема узкого │ месячного │ │ │ │ специалиста в течение │ финансирования ЛПУ │ │ │ │ 3 дней. │ за амбулаторно- │ │ │ │ │ поликлинические │ │ │ │ │ посещения │ │ │ │ │ на выполнение │ │ │ │ │ целевых показателей │ │ │ │ │ критериев │ │ │ │ │ доступности качества│ │ │ │ │ мед. помощи │ │ │ │ 8.3. Невозможность │ 20% от размера │ │ │ │ клинического │ месячного │ │ │ │ обследования (анализ │ финансирования ЛПУ │ │ │ │ крови, мочи, биохимия) │ за амбулаторно- │ │ │ │ в течение 5 дней. │ поликлинические │ │ │ │ │ посещения │ │ │ │ │ на выполнение │ │ │ │ │ целевых показателей │ │ │ │ │ критериев │ │ │ │ │ доступности качества│ │ │ │ │ мед. помощи │ │ │ │ 8.4. Невозможность │ 20% от размера │ │ │ │ диагностического │ месячного │ │ │ │ исследования (ЭКГ, УЗИ, │ финансирования ЛПУ │ │ │ │ ФГС, рентгенография и │ за амбулаторно- │ │ │ │ т.д.) в течение 5 дней. │ поликлинические │ │ │ │ │ посещения │ │ │ │ │ на выполнение │ │ │ │ │ целевых показателей │ │ │ │ │ критериев │ │ │ │ │ доступности качества│ │ │ │ │ мед. помощи │ │ │ │ 8.5. Плановая │ 30% от размера │ │ │ │ госпитализация │ месячного │ │ │ │ в дневной стационар │ финансирования ЛПУ │ │ │ │ более чем через 10 дней.│ за амбулаторно- │ │ │ │ │ поликлинические │ │ │ │ │ посещения │ │ │ │ │ на выполнение │ │ │ │ │ целевых показателей │ │ │ │ │ критериев │ │ │ │ │ доступности качества│ │ │ │ │ мед. помощи │ │ │ │ 8.6. Плановая │ 30% от размера │ │ │ │ госпитализация │ месячного │ │ │ │ в круглосуточный │ финансирования ЛПУ │ │ │ │ стационар более │ за амбулаторно- │ │ │ │ чем через 1 месяц │ поликлинические │ │ │ │ │ посещения │ │ │ │ │ на выполнение │ │ │ │ │ целевых показателей │ │ │ │ │ критериев │ │ │ │ │ доступности качества│ │ │ │ │ мед. помощи │ ├───┼─────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────┤ │10.│ Дефекты формирования│ 10.1. Дефекты │ 5% от стоимости │ │ │ реестров, приведшие │ формирования реестров, │ лечения, 0,5 ПН │ │ │ к проведению │ приведшие к проведению │ (для фондодержателя)│ │ │ необоснованной │ необоснованной │ │ │ │ экспертизы │ экспертизы, │ │ │ │ │ не повлиявшие │ │ │ │ │ на финансирование │ │ │ │ │ (для прикрепленного │ │ │ │ │ населения). │ │ │ │ │ 10.2. Дефекты │ 15% стоимости │ │ │ │ формирования реестров, │ случая лечения │ │ │ │ приведшие к проведению │ или услуги, 2 ПН │ │ │ │ необоснованной │ (для фондодержателя)│ │ │ │ экспертизы, повлиявшие │ │ │ │ │ на финансирование │ │ │ │ │ (для неприкрепленного │ │ │ │ │ населения) │ │ └───┴─────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────┘
* При использовании кода 8 руководствоваться Приказом МЗ КО и ТФ ОМС от 10 февраля 2010 года N 35/32 "О проведении мониторинга выполнения целевых показателей критериев доступности и качества медицинской помощи".