Приложение к Приказу от 31.12.2009 г №№ 387, 237

                ЭКСПЕРТНАЯ КАРТА поликлинического больного
                       Дата экспертизы: 00/00/2010
Амбулаторно-поликлин. учреждение: ______________________________________
Врач, начавший лечение: ________________________________________________
Врач, закончивший лечение: _____________________________________________
N амбулаторной карты: _______ N участка _________
                   Паспортная часть
ФИО больного ________________________    Пол: ________    Возраст: ________
Полис: МС-__ N _______ СМО ________ Соц. положение: работающий/неработающий
Адрес: ____________________________
Б/л(справка)выдан 01/01/2010         закрыт 01/01/2010
Диагноз основной:
                                 Шифр МКБ10:
Осложнение основного:
                                 Шифр МКБ10:
Сопутствующий диагноз:
                                 Шифр МКБ10:
Дата первичного обращения: 01/01/2010 Дата последнего посещения: 01/01/2010
Заболевание:
Цель обращения:
Соц. реабилитация:
                   ЭКСПЕРТИЗА
1. Обследование: полное
          своевременное
2. Диагноз: правильный
         полный
         своевременный
3. Лечение: правильное
         полноценное
         своевременное
4. Исход заболевания: выздоровление
5. Выполнение клинического минимума: выполнен
6. Преемственность: своевременная
7. Оформление мед. документации: удовлетворительное
8. Информационное согласие на мед. вмешательства: есть
8. Назначение лекарственных средств по ДЛО: нет назначений лекарственных
средств по ДЛО
Общая оценка: отлично
      в баллах 100          коэффициент качества 1.00
Заключение эксперта:
Ф.И.О. и подпись эксперта 1 уровня _______________________ /1/
Ф.И.О. и подпись эксперта 2 уровня _______________________ /2/