Приложение к Приказу от 31.12.2009 г №№ 387, 237
Экспертное заключение N _ _ _ _ _
Первичного медико-экспертного контроля сводных счетов
и реестров индивидуальных счетов
Счет основной (дополнительный) за _____________ 201__ г.
Вид медико-экономического контроля: ______ (первичный - 1, повторный - 2)
Наименование и код Страховщика, получившего счета от ЛПУ ______________
_________________________________________________
Название и код территории местонахождения Страховщика _________________
Наименование, местонахождение и код ЛПУ, предъявившего счета __________
На анализ представлены сводные счета и реестры счетов за медуслуги,
оказанные (незастрахованным, застрахованным) гражданам ________________
Всего представлено счетов на сумму ____________________ руб.
Представленные для первичного экономического контроля счета включают:
За стационарную медпомощь: сводных счетов ___________________ Реестров инд.
счетов __________________ индивидуальных счетов __________________ на сумму
____________________ руб.
За стационарозамещающую медпомощь: сводных счетов ___________ Реестров инд.
счетов _________________ индивидуальных счетов ___________________ на сумму
____________________ руб.
За амбулаторно-поликлиническую медпомощь: сводных счетов _________ Реестров
инд. счетов _____________ индивидуальных счетов __________________ на сумму
____________________ руб.
За стоматологические медуслуги: сводных счетов ______________ Реестров инд.
счетов __________________ индивидуальных счетов __________________ на сумму
____________________ руб.
1. Согласовано к оплате всего счетов на сумму _______________ руб.
2. Не согласовано к оплате счетов на сумму ___________ руб., в том числе:
2.1. Не подлежит оплате ____ индивидуальных счетов на сумму ________ руб.
| Код
структур.
подразд. |
Код
отдел.
или
профиля
коек
(для
стац.
медпомощи) |
Период |
Ф.И.О
пациента
(полностью) |
Код
причины
отказа
в оплате |
Сумма,
подлежащая
отказу
в оплате |
Код
финансовых
санкций |
Сумма
финансовых
санкций |
Примечания* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.2. Подлежит проведению экспертизы качества медицинской помощи (заявка
прилагается)
Дата предъявления счетов Страховщику медицинским учреждением
"___" ________ 201__ г.
Дата проверки счетов (реестров) "___" ________ 201__ г.
Специалист эксперт-организатор (Ф.И.О. и подпись) _________________________
Директор СМО (Ф.И.О. и подпись) _______________________________________
Главный врач _______________________________________________ ознакомлен