Приложение к Приказу от 31.12.2009 г №№ 387, 237
ЭКСПЕРТНАЯ КАРТА
медико-экономической экспертизы
(стационарной, амбулаторно-поликлинической, скорой медицинской помощи)
Страховая медицинская организация ____________________
Лечебно-профилактическое учреждение: __________________________
Отделение (вид бригады): ____________________
Лечащий врач: _____________________________
N медицинской карты /вызова СП (стационарного или амбулаторного больного)
_____________________
Паспортная часть:
___________________________________________________________________________
Дата экспертизы ____________ Вид экспертизы: 1-план./2-мет.эксп./3-целевая/
4-тематическая
Ф.И.О. больного _____________________________________ Возраст _____________
Адрес ________________________
N страхового полиса ______________________
Диагноз
основной __________________________________________________________
Код МКБ10 _______________
Осложнение основного ______________________________________________________
Сопутствующий диагноз _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Операция __________________________ Дата ________________
Осложнения ___________________________________________________________
Дата поступления (посещения/вызова) _________________
Дата выписки _____________________
Срок лечения: норма _______________ Факт __________________
ЭКСПЕРТИЗА
1. Медицинская документация представлена:
Да Нет
Не представлена по уважительной причине
2. Госпитализация:
- плановая
- госпитализация в экстренном порядке
3. Наличие направления фондодержателя:
да нет
4. Соответствует ли заключительный диагноз коду МКБ Х в реестре:
Да нет
4. Длительность лечения (количество услуг, посещений, койко-дней,
пациено-дней) соответствует реестру:
Да нет
6. Исход заболевания по истории болезни соответствует реестру:
Да нет
7. Оформление медицинской документации
- удовлетворительное
- неудовлетворительное
- неудовлетворительное, приведшее к невозможности оценить динамику
состояния пациента и характер медицинской помощи.
13. Заключение эксперта
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________
Стоимость к/дня _____________________
Оплата по норме ____________________
Доплата за __________ к/дней Сумма доплаты _________________
Оплата (всего) ______________________________
Экономические санкции: код __________ процент _______ Сумма _______________
Итого к оплате ___________________________
Ф.И.О. и подпись эксперта _________________/_____________________/
Заместитель главного врача по экспертизе ________________/_______________