Приложение к Приказу от 31.12.2009 г №№ 387, 237
Акт
медико-экономической экспертизы
Наименование страховой медицинской организации ____________________________
Ф.И.О. руководителя экспертного контроля _________________________ Наименование ЛПУ _____________________
Проверяемый период: с "___" _________ 201_ г. по "____" _________ 201_ г.
| N
п/п |
ФИО |
N
полиса |
Год
рождения |
Адрес |
Место
работы |
N амб.
карты,
истории
болезни |
Дата
начала
лечения |
Дата
оконч.
лечения |
Код
МКБ-10 |
Стоимость
лечения |
Код
нарушения |
Сумма
неоплаты |
Подлежит
оплате
сумма |
Код
экономической
санкции |
Сумма
экономической
санкции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего проведено экспертиз _________ Из них признано дефектными _______ (_____-%)
Экономические санкции налагаются по ______ экспертизам. На сумму ___________________
Руководитель СМО _____________________________ Ф.И.О. ______________________________
/подпись/
Руководитель ЛПУ _____________________________ Ф.И.О. _____________________________
/подпись/
Дата "____" ____________ 201_ г