Приложение к Приказу от 31.12.2009 г №№ 387, 237
ЭКСПЕРТНАЯ КАРТА
стационарного больного
Страховая медицинская организация ____________________
Лечебно-профилактическое учреждение: _______________________
Отделение: ________________
Лечащий врач: ________________________ N истории болезни ________________
Паспортная часть:
___________________________________________________________________________
Дата экспертизы ____________ Вид экспертизы: 1-план./2-мет. эксп./3-целевая
Ф.И.О. больного ________________________ Адрес ____________________________
N страхового полиса ___________________________ Возраст ____________
Диагноз
основной __________________________________________________
Код МКБ10 ___________________
Осложнение основного _______________________________________________
Сопутствующий диагноз ______________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
Операция _____________________________ Дата __________________
Осложнения _________________________________________________________
Дата поступления _____________________ Дата выписки ________________
Срок лечения: норма __________________ Факт ____________________
Результат внутриведомственной экспертизы ___________________________
---------------------------------------------------------------------------
ЭКСПЕРТИЗА
1. Соответствует ли предварительный диагноз диагнозу при поступлении?
да нет
2. Соответствует ли клинический диагноз предварительному диагнозу?
да нет
3. Соответствует ли заключительный диагноз клиническому диагнозу?
да нет - (-5)
4. Госпитализация:
обоснованная необоснованная (не оплачивается)
своевременная несвоевременная
больной обследован больной не обследован
на догоспитальном этапе на догоспитальном этапе - (-10)
госпитализирован
в экстренном порядке
5. Обследование
полное полное неполное неполное
своевременное несвоевременное своевременное несвоевременное
0 (-5) (-5) (-10)
┌───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┐ | | *** |
6. Диагноз
Правильный правильный правильный правильный неправильный
полный неполный полный неполный неполный
своевременный своевременный несвоевременный несвоевременный несвоевременный
0 (-5) (-5) (-10) (-15)
┌───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┐ | | **** |
7. Лечение
правильное правильное правильное правильное неправильное
полноценное неполноценное полноценное неполноценное неполноценное
своевременное своевременное несвоевременное несвоевременное несвоевременное
0 (-5) (-5) (-10) (-15)
┌───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┐ | | **** |
8. Наличие осложнений в течении заболевания, возникших в процессе лечения
0 - нет или связанные с характером имеющихся заболеваний
есть
(-10) - а) обусловлены неквалифицированным лечением
(-5) - б) обусловлены др. причинами внутрибольничного характера
9. Исход заболевания
0 - выздоровление
0 - улучшение
(-5) - состояние без перемен, обусловленное неквалифицированным лечением
(-10) - ухудшение, обусловленны неквалифицированным лечением
(-50) - смерть, обусловленны неквалифицированным лечением
10. Преемственность
0 - есть или нет (умер)
-5 - нет
11. Оформление истории болезни
0 - удовлетворительно
(-5) - неудовлетворительное
12. Общая оценка _____________ соответствует стандарту/не соответствует
стандарту в баллах ____________ коэффициент качества ______________
13. Заключение эксперта
1. Длительность пребывания не обоснована (объяснение)
2. Длительность пребывания обоснована
2.1. В связи с тяжестью или особенностями течения основного
заболевания
2.2. В связи с сопутствующими заболеваниями, повлиявшими на течение
основного заболевания
2.3. В связи с сопутствующими заболеваниями, потребовавшими
дополнительного лечения в условиях данного отделения
Стоимость к/дня _____________________
Оплата по норме (прейскурант) ____________________
Доплата за __________ к/дней Сумма доплаты _______________
Оплата (всего) ______________________________
Экономические санкции: код __________ процент _______ Сумма ___________
Итого к оплате ___________________________
Ф.И.О. и подпись эксперта _________________/_____________________/
Заместитель главного врача
по экспертизе ________________/______________