Приложение к Приказу от 31.12.2009 г №№ 387, 237
Экспертная карта
вызова скорой медицинской помощи
Страховая медицинская организация _____________________________________
Дата экспертизы _____________________
Лечебно-профилактическое учреждение ___________________________________
Вид бригады: врачебная общепрофильная, фельдшерская, специализированная
________________________________________________
Врач(фельдшер) оказавший медицинскую помощь ___________________________
N карты вызова скорой медицинской помощи _________________
Дата вызова: ___________
Время: приема вызова передачи бригаде выезда прибытие на место
Повод к вызову ____________________________________________________
Вызывает _________________________________
Паспортная часть:
Ф.И.О. больного ______________________________________________ Пол: М/Ж
Серия и N полиса _________________________________ Возраст ____________
Место проживания ______________________________________________________
Житель по прописке: город, село, БОМЖ, приезжий, граждан. СНГ,
иностранец.
Структура вызова: Результат выезда:
┌──────────────────────────────┬────┐ | Несчастный случай
| | Заболевание острое
| |
Не найден на месте
Отказ от помощи
Вызов ложный
Алкогольное опьянение
Наркотическое опьянение
Смерть до прибытия СМП
Смерть в присутствии СМП
Пациент практически
здоров
| | Заболевание хроническое
| | | | |
Патология беременности
| | | | |
Плановая перевозка
| | | | |
Экстренная перевозка
| | | | |
Повторный вызов (в течение
24 час.)
| | | | |
| | | Активный вызов
| | | | | Попутный вызов
| |
| Больнойобслужен |
Задержка выезда: отсутствие транспорта, врача (фельдшера), бригады
соответствующего профиля, организационных неполадок, другие причины.
Основной диагноз: _____________________________________________________
____________________________________________________ Шифр МКБ-10 ______
Осложнение заболевания: _______________________________________________
____________________________________________________ Шифр МКБ-10 ______
Сопутствующий диагноз: ________________________________________________
____________________________________________________ Шифр МКБ-10 ______
Оценка внутриведомственного контроля: _____________________________
ЭКСПЕРТИЗА
1. Выезд:
своевременно несвоевременно - 10 несвоевременно - 20
задержка до 15 мин. позже 15 мин.
2. Диагноз:
Полный неполный - 10 неправильный - 20
3. Оказанная медицинская помощь:
ЭКГ иммобилизация промывание желудка
Кислород глюкометр рекомендации
Небулайзер ИВЛ дефибрилляция
Инъекции в/в повязка катеризация мочевого пузыря
Инъекции в/м интубация кардиостимуляция
Инъекции п/к жгут прочее
Таблетки трахеотомия
Реанимация инфузия
Медикаментозная помощь: ___________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Перемещение больного в ЛПУ: доставлен, госпитализирован в
ЛПУ ________,
отказался от госпитализации, отказано в госпитализации, оставлен
на месте, доставлен домой.
помощь полноценная помощь неполноценная - 50
4. Преемственность с амбулаторно-поликлиническими учреждениями:
а) передан вызов для активного б) не передан вызов для активного
посещения врачом поликлиники посещения врачом поликлиники
5. Оформление карты вызова скорой медицинской помощи:
а) удовлетворительное б) неудовлетворительное - 10
Общая оценка в баллах ___________ Коэффициент качества ________________
Заключение
эксперта: _____________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
Экономические санкции код ____________ Сумма __________________
Ф.И.О. и подпись эксперта _____________________________________
Заместитель главного врача ____________________________________