Приложение к Приказу от 31.12.2009 г №№ 387, 237
АКТ
экспертного контроля качества медицинской помощи
Наименование страховой медицинской организации ____________________________
Ф.И.О. руководителя экспертного контроля __________________________________ Наименование ЛПУ ________________
Проверяемый период: с "___" _______ 201_ г. по "____" ___________ 201_ г.
| N |
Ф.И.О.
пациента |
N
страх.
полиса |
N
истории
болезни |
Дата
начала
лечения |
Дата
окончания
лечения |
Дата
экспертизы |
Отделение |
Ф.И.О.
врача |
Код
МКБ10 |
Норм.
сро.
лечения |
Норм.
стоим.
сл. |
Доплата |
Факт.
стоимость |
Эксперт
Оценка |
Сумма
экон.
санкц. |
Ф.И.О.
эксперта |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дни |
Сумма |
|
|
КОД |
Сумма |
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
Всего проведено экспертиз ________ Из них признано дефектными ________ (_____-%)
Экономические санкции налагаются по __________ экспертизам. На сумму _____________
Руководитель СМО ________________________________ Ф.И.О. _________________________
/подпись/
Руководитель ЛПУ ________________________________ Ф.И.О. _________________________
/подпись/
Дата "____" ____________ 201_ г.