Приложение к Приказу от 31.12.2009 г № 388 Порядок

                       ПРОТОКОЛ N ________________ *
   Решения Комиссии Министерства здравоохранения Калининградской области
  по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
                   от "___" ______________ 20__ года **
    Комиссия Министерства здравоохранения Калининградской области по отбору
пациентов  для  оказания  высокотехнологичной медицинской помощи, созданная
приказом     Министерства     здравоохранения    Калининградской    области
от "____" _______________ 2010 года N ______ "Об организации предоставления
высокотехнологичной  медицинской  помощи  гражданам Российской Федерации из
числа  жителей Калининградской области", в составе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
рассмотрела документы _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
           (паспортные данные больного, Ф.И.О., домашний адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                        (основной диагноз больного)
Заключение Комиссии:
показано (не показано) направление для оказания ВМП    (нужное подчеркнуть)
порядок направления - плановый, экстренный (нужное подчеркнуть)
код диагноза по МКБ-10 ______, код профиля ВМП ______, код вида ВМП _____ в
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (наименование медицинского учреждения, в которое направляется больной
                             для оказания ВМП)
    Рекомендации   Комиссии  по  дальнейшему  наблюдению  и  (или)  лечению
больного в случае отсутствия у него показаний для направления в медицинское
учреждение для оказания ВМП: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель                ___________________________________
                            (подпись) (Ф.И.О.)
Секретарь                   ___________________________________
                            (подпись) (Ф.И.О.)
*  Номер протокола соответствует регистрационному номеру принятых
   от пациента документов.
** Дата протокола соответствует дате рассмотрения документов Комиссией.