Приложение к Приказу от 31.12.2009 г № 386 Положение

                                 Сведения
          о проведении аудиологического скрининга новорожденному
                     в родовспомогательном учреждении
Наименование учреждения:
Адрес учреждения:
Пациент (мать ребенка)
Фамилия: ______________________ Имя: _______________ Отчество: ____________
Дата рождения ребенка __________________ Пол ребенка: ______________
Адрес:
Наименование субъекта ____________________________________ Населенный пункт
___________________________________________________________________________
улица ______________________________, дом _____________кв. ________________
Дата обследования _______________
Результат обследования (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) ______
           (отоакустическая эмиссия зарегистрирована) __________
Обследование проводил: Фамилия ___________ Имя _______ Отчество ___________
Должность _________________________________________________________________
Обследование не прошел (указать причины) __________________________________
* Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):
Отсутствие
Отягощенная наследственность
Наследственная синдромальная патология
Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности
Токсикозы беременности
Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода
Асфиксия новорожденного
Глубокая степень недоношенности
Переношенность
Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении
Врожденная патология челюстно-лицевого скелета
Внутричерепная родовая травма
Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС
Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС
Гемолитическая болезнь новорожденного
Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия
Использование  для  лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов
с потенциальным ототоксическим эффектом