Приложение к Приказу от 31.12.2009 г № 386 Положение

                                 Сведения
          о проведении аудиологического скрининга новорожденному
                           в детской поликлинике
Наименование учреждения:
Адрес учреждения:
Фамилия: ________________ Имя: _____________________ Отчество: ____________
Номер истории развития ребенка: _____________
Дата рождения ребенка _______________ Пол ребенка: _____________________
Адрес:
Наименование субъекта ____________________________________ Населенный пункт
___________________________________________________________________________
улица ________________________________, дом _____________ кв. _____________
Дата обследования _____________________
Результат обследования (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) ______
            (отоакустическая эмиссия зарегистрирована) ____________________
Обследование проводил: Фамилия ___________ Имя _______ Отчество ___________
Должность _________________________________________________________________
Обследование не прошел (указать причины) __________________________________
* Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):
Отсутствие
Отягощенная наследственность
Наследственная синдромальная патология
Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности
Токсикозы беременности
Тяжелая анте- и интрантальная гипоксия плода
Асфиксия новорожденного
Глубокая степень недоношенности
Переношенность
Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении
Врожденная патология челюстно-лицевого скелета
Внутричерепная родовая травма
Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС
Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС
Гемолитическая болезнь новорожденного
Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия
Использование  для  лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов
с потенциальным ототоксическим эффектом