Приложение к Приказу от 31.12.2009 г № 386 Положение

                                 Сведения
          о проведении аудиологического скрининга новорожденному
                     в родовспомогательном учреждении
    Наименование учреждения _______________________________________________
    Адрес учреждения ______________________________________________________
    Пациент (мать ребенка)
    Фамилия ________________________ Имя _________________________ Отчество
_______________________
    Дата рождения _________________________ Пол ребенка ___________________
    Адрес:
    Наименование субъекта ___________________ Населенный пункт ____________
    улица _____________________________________, дом ______ кв. ___________
    Дата обследования _____________________________________________________
    Результат обследования
    (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) _________________________
    (отоакустическая эмиссия зарегистрирована) ____________________________
    Обследование проводил: Фамилия _____________________ Имя ______________
    Отчество _________________________ Должность __________________________
    Обследование не прошел (указать причины) ______________________________
Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):
Отсутствие
Отягощенная наследственность
Наследственная синдромальная патология
Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности
Токсикозы беременности
Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода
Асфиксия новорожденного
Глубокая степень недоношенности
Переношенность
Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении
Врожденная патология челюстно-лицевого скелета
Внутричерепная родовая травма
Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС
Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС
Гемолитическая болезнь новорожденного
Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия
Использование  для  лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов
с потенциальным ототоксическим эффектом