Приложение к Приказу от 31.12.2009 г № 386 Положение

                                 Сведения
          о проведении аудиологического скрининга новорожденному
                           в детской поликлинике
    Наименование учреждения _______________________________________________
    Адрес учреждения ______________________________________________________
    Пациент (мать ребенка)
    Фамилия ___________________________ Имя ______________________ Отчество
_____________________
    Номер истории развития ребенка ________________________________________
    Дата рождения ребенка __________________________ Пол ребенка __________
    Адрес:
    Наименование субъекта ______________________ Населенный пункт _________
    улица _______________________________, дом __________ кв. _____________
    Дата обследования _____________________________________________________
    Результат обследования
    (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) _________________________
    (отоакустическая эмиссия зарегистрирована) ____________________________
    Обследование проводил: Фамилия ____________________ Имя _______________
    Отчество ____________________________ Должность _______________________
    Обследование не прошел (указать причины) ______________________________
Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):
Отсутствие
Отягощенная наследственность
Наследственная синдромальная патология
Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности
Токсикозы беременности
Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода
Асфиксия новорожденного
Глубокая степень недоношенности
Переношенность
Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении
Врожденная патология челюстно-лицевого скелета
Внутричерепная родовая травма
Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС
Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС
Гемолитическая болезнь новорожденного
Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия
Использование  для  лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов
с потенциальным ототоксическим эффектом