Приложение к Постановлению от 28.01.2010 г № 38 Положение
В _________________________________________________________________________
(указывается наименование кадрового подразделения органа
местного самоуправления)
Справка
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей
муниципального служащего
Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(место службы, занимаемая должность)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31
декабря 20__ г. моей (моего) ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
__________________________________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае
отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в
банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по
состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):
--------------------------------
1 Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из
несовершеннолетних детей муниципального служащего, который представляет
сведения.
Раздел 1. Сведения о доходах
N
п/п
| Вид дохода
| 2
Величина дохода
(руб.)
|
1
| 2
| 3
|
1
| Доход по основному месту работы
| |
2
| Доход от педагогической деятельности
| |
3
| Доход от научной деятельности
| |
4
| Доход от иной творческой деятельности
| |
5
| Доход от вкладов в банках и иных кредитных
организациях
| |
6
| Доход от ценных бумаг и долей участия
в коммерческих организациях
| |
7
| Иные доходы (указать вид дохода):
1)
2)
3)
| |
8
| Итого доход за отчетный период
| |
--------------------------------
1 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год,
предшествующий году подачи документов для замещения должности муниципальной
службы.
2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу
Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
N
п/п
| Вид и наименование имущества
| Вид
1
собственности
| Место
нахождения
(адрес)
| Площадь
(кв. м)
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
|
1
| 2
Земельные участки :
1)
2)
3)
| | | |
2
| Жилые дома:
1)
2)
3)
| | | |
3
| Квартиры:
1)
2)
3)
| | | |
4
| Дачи:
1)
2)
3)
| | | |
5
| Гаражи:
1)
2)
3)
| | | |
6
| Иное недвижимое имущество:
1)
2)
3)
| | | |
--------------------------------
1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной
собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в
собственности которых находится имущество; для долевой собственности
указывается доля гражданина, претендующего на замещение должности
муниципальной службы, который представляет сведения.
2 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное
жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
2.2. Транспортные средства
| N
п/п |
Вид и марка транспортного
средства |
Вид собственности |
Место регистрации |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
| 1 |
Автомобили легковые:
1)
2) |
|
|
| 2 |
Автомобили грузовые:
1)
2) |
|
|
| 3 |
Автоприцепы:
1)
2) |
|
|
| 4 |
Мототранспортные
средства:
1)
2) |
|
|
| 5 |
Сельскохозяйственная
техника
1)
2) |
|
|
| 6 |
Водный транспорт:
1)
2) |
|
|
| 7 |
Воздушный транспорт:
1)
2) |
|
|
| 8 |
Иные транспортные
средства:
1)
2) |
|
|
--------------------------------
1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной
собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в
собственности которых находится имущество; для долевой собственности
указывается доля гражданина, претендующего на замещение должности
муниципальной службы, который представляет сведения.
Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся
на счетах в банках и иных кредитных организациях
N
п/п
| Наименование и адрес
банка или иной кредитной
организации
| Вид и
валюта
счета
| Дата открытия
счета
| Номер
счета
| Остаток
2
счета
(руб.)
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
|
1
| | | | | |
2
| | | | | |
3
| | | | | |
4
| | | | | |
5
| | | | | |
6
| | | | | |
7
| | | | | |
--------------------------------
1 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие)
и валюта счета.
2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в
иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на
отчетную дату.
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
N
п/п
| Наименование и
организационно-
правовая форма
1
организации
| Место нахождения
организации
(адрес)
| Уставной
2
капитал
(руб.)
| Доля
3
участия
| Основание
4
участия
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
|
1
| | | | | |
2
| | | | | |
3
| | | | | |
4
| | | | | |
5
| | | | | |
--------------------------------
1 Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и
ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с
ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и
другие).
2 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам
организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,
выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по
курсу Банка России на отчетную дату.
3 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для
акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество
акций.
4 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор,
приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также
реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.2. Иные ценные бумаги
N
п/п
| Вид ценной
1
бумаги
| Лицо
выпустившее
ценную
бумагу
| Номинальная
величина
обязательства
(руб.)
| Общее
количество
| Общая
2
стоимость
(руб.)
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
|
1
| | | | | |
2
| | | | | |
3
| | | | | |
4
| | | | | |
5
| | | | | |
6
| | | | | |
Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная
декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих
организациях руб.), _______________________________________________________
_____________________________.
--------------------------------
1 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за
исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в
коммерческих организациях".
2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости
их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости
или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной
валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную
дату.
Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
1
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании
N
п/п
| 2
Вид имущества
| Вид и сроки
3
пользования
| Основание
4
Пользования
| Место
нахождения
(адрес)
| Площадь
(кв. м)
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
|
1
| | | | | |
2
| | | | | |
3
| | | | | |
--------------------------------
1 Указываются по состоянию на отчетную дату.
2 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача
и другие).
3 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие)
и сроки пользования.
4 Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и
другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или
акта.
1
5.2. Прочие обязательства
N
п/п
| Содержание
2
обязательства
| 3
Кредитор
(должник)
| Основание
4
возникновения
| Сумма
5
обязательства
(руб.)
| Условия
обяза-
6
тельства
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
|
1
| | | | | |
2
| | | | | |
3
| | | | | |
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"____" _______________ 20__ г. ___________________________________________
(подпись гражданина, претендующего на
замещение должности муниципальной службы)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
--------------------------------
1 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового
характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты
труда, установленный на отчетную дату.
2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
3 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его
фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
4 Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача
денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)
соответствующего договора или акта.
5 Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для
обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях
по курсу Банка России на отчетную дату.
6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в
обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства
гарантии и поручительства.