Приложение к Приказу от 04.03.2010 г № 58

1.Учреждение здравоохранения, направившее донесение.
2.Фамилия, имя, отчество пациентки, возраст.
3.Место жительства.
4.Место регистрации.
5.Дата и место родов.
6.Сведения о наблюдении беременной:
срок беременности, анамнез, данные о наблюдении в женской консультации (в каком сроке пациентка взята на учет, количество наблюдений, проведенные исследования, включая биохимический скрининг на МСФ, УЗ-скрининг, выявленные отклонения, данные о дополнительном обследовании в связи с отклонениями, лечение во время беременности, санаторное лечение, другие сведения).
7.Причины родов вне родовспомогательного учреждения.
8.Исход родов для женщины и ребенка.
9.Дефекты в организации медицинской помощи по данному случаю.
10.Принятые меры по выявленным дефектам в организации медицинской помощи по данному случаю.
Главный врач _______________________ Ф.И.О.
"___" _________ 20__ г.