Приложение к Указу от 09.03.2010 г № 31
___________________________________________________________________________
(указывается наименование кадрового подразделения государственного органа
Калининградской области)
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера гражданина, претендующего на замещение должности
государственной гражданской службы Калининградской области
Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность;
в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
1
сообщаю сведения о своих доходах, об имуществе, принадлежащем мне на праве
собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах
имущественного характера:
--------------------------------
1
Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на
1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи гражданином документов для
замещения должности государственной гражданской службы Калининградской
области (на отчетную дату).
2
Глава 1. Сведения о доходах
1. Виды доходов:
┌───┬─────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐
│ N │ Вид дохода │ - │
│п/п│ │ Величина дохода │
│ │ │ (руб.) │
├───┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├───┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ 1 │ Доход по основному месту работы │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ 2 │ Доход от педагогической деятельности │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ 3 │ Доход от научной деятельности │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ 4 │ Доход от иной творческой деятельности │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ 5 │ Доход от вкладов в банках и иных кредитных │ │
│ │ организациях │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ 6 │ Доход от ценных бумаг и долей участия │ │
│ │ в коммерческих организациях │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ 7 │ Иные доходы (указать вид дохода): │ │
│ │ 1) │ │
│ │ 2) │ │
│ │ 3) │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ 8 │ Итого доход за отчетный период │ │
└───┴─────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘
--------------------------------
2
Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год,
предшествующий году подачи гражданином документов для замещения должности
государственной гражданской службы Калининградской области.
3
Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу
Банка России на дату получения дохода.
Глава 2. Сведения об имуществе
2. Недвижимое имущество:
┌───┬───────────────────────┬───────────────────┬────────────────┬────────┐
│ N │ Вид и наименование │ - │Место нахождения│ Площадь│
│п/п│ имущества │ Вид собственности │ (адрес) │ (кв. м)│
├───┼───────────────────────┼───────────────────┼────────────────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├───┼───────────────────────┼───────────────────┼────────────────┼────────┤
│ │ - │ │ │ │
│ 1 │ Земельные участки : │ │ │ │
│ │ 1) │ │ │ │
│ │ 2) │ │ │ │
│ │ 3) │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼───────────────────┼────────────────┼────────┤
│ 2 │ Жилые дома: │ │ │ │
│ │ 1) │ │ │ │
│ │ 2) │ │ │ │
│ │ 3) │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼───────────────────┼────────────────┼────────┤
│ 3 │ Квартиры: │ │ │ │
│ │ 1) │ │ │ │
│ │ 2) │ │ │ │
│ │ 3) │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼───────────────────┼────────────────┼────────┤
│ 4 │ Дачи: │ │ │ │
│ │ 1) │ │ │ │
│ │ 2) │ │ │ │
│ │ 3) │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼───────────────────┼────────────────┼────────┤
│ 5 │ Гаражи: │ │ │ │
│ │ 1) │ │ │ │
│ │ 2) │ │ │ │
│ │ 3) │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼───────────────────┼────────────────┼────────┤
│ 6 │ Иное недвижимое │ │ │ │
│ │ имущество: │ │ │ │
│ │ 1) │ │ │ │
│ │ 2) │ │ │ │
│ │ 3) │ │ │ │
└───┴───────────────────────┴───────────────────┴────────────────┴────────┘
--------------------------------
4
Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной
собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в
собственности которых находится имущество; для долевой собственности
указывается доля гражданина, претендующего на замещение должности
государственной гражданской службы Калининградской области, который
представляет сведения.
5
Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное
жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
3. Транспортные средства:
┌───┬───────────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│ N │ Вид и марка транспортного │ - │ Место регистрации│
│п/п│ средства │Вид собственности │ │
├───┼───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├───┼───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 1 │ Автомобили легковые: │ │ │
│ │ 1) │ │ │
│ │ 2) │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2 │ Автомобили грузовые: │ │ │
│ │ 1) │ │ │
│ │ 2) │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 3 │ Автоприцепы: │ │ │
│ │ 1) │ │ │
│ │ 2) │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 4 │ Мототранспортные средства: │ │ │
│ │ 1) │ │ │
│ │ 2) │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 5 │ Сельскохозяйственная техника: │ │ │
│ │ 1) │ │ │
│ │ 2) │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 6 │ Водный транспорт: │ │ │
│ │ 1) │ │ │
│ │ 2) │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 7 │ Воздушный транспорт: │ │ │
│ │ 1) │ │ │
│ │ 2) │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 8 │ Иные транспортные средства: │ │ │
│ │ 1) │ │ │
│ │ 2) │ │ │
└───┴───────────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┘
--------------------------------
6
Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной
собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в
собственности которых находится имущество; для долевой собственности
указывается доля гражданина, претендующего на замещение государственной
должности Калининградской области, который представляет сведения.
Глава 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках
и иных кредитных организациях
4. Информация о денежных средствах:
┌───┬───────────────────────┬───────────┬──────────┬─────────┬────────────┐
│ N │ Наименование и адрес │ Вид и │ Дата │ Номер │ Остаток │
│п/п│ банка или иной │ валюта │ открытия │ счета │ - │
│ │ кредитной организации │ - │ счета │ │ на счете │
│ │ │ счета │ │ │ (руб.) │
├───┼───────────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼───────────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼────────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼────────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼────────────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼────────────┤
│ 4 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼────────────┤
│ 5 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼────────────┤
│ 6 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼────────────┤
│ 7 │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────┴───────────┴──────────┴─────────┴────────────┘
--------------------------------
7
Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие)
и валюта счета.
8
Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов
в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на
отчетную дату.
Глава 4. Сведения о ценных бумагах
5. Акции и иное участие в коммерческих организациях:
┌───┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────┬───────────┐
│ N │ Наименование │ Место │ Уставный │ Доля │ Основание │
│п/п│и организационно- │ нахождения │ -- │ -- │ -- │
│ │ правовая форма │ организации │ капитал │ участия │ участия │
│ │ - │ (адрес) │ (руб.) │ │ │
│ │ организации │ │ │ │ │
├───┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┤
│ 4 │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┤
│ 5 │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────┴───────────┘
--------------------------------
9
Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и
ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с
ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и
другие).
10
Уставный капитал указывается согласно учредительным документам
организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,
выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по
курсу Банка России на отчетную дату.
11
Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для
акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество
акций.
12
Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор,
приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также
реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
6. Иные ценные бумаги:
┌───┬────────────┬─────────────┬──────────────┬───────────┬───────────────┐
│ N │ Вид ценной │ Лицо, │ Номинальная │ Общее │ Общая │
│п/п│ -- │ выпустившее │ величина │ количество│ -- │
│ │ бумаги │ценную бумагу│ обязательства│ │ стоимость │
│ │ │ │ (руб.) │ │ (руб.) │
├───┼────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────┼───────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────┼───────────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │
├───┼────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────┼───────────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │
├───┼────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────┼───────────────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │
├───┼────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────┼───────────────┤
│ 4 │ │ │ │ │ │
├───┼────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────┼───────────────┤
│ 5 │ │ │ │ │ │
├───┼────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────┼───────────────┤
│ 6 │ │ │ │ │ │
└───┴────────────┴─────────────┴──────────────┴───────────┴───────────────┘
Итого по главе 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная
стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях
(руб.), ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
--------------------------------
13
Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за
исключением акций, указанных в пункте "Акции и иное участие в коммерческих
организациях".
14
Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из
стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной
стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в
иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на
отчетную дату.
Глава 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
15
7. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании :
┌───┬───────────┬──────────────┬─────────────┬──────────────────┬─────────┐
│ N │ Вид │ Вид и сроки │ Основание │ Место нахождения │ Площадь │
│п/п│ -- │ -- │ -- │ (адрес) │ (кв. м) │
│ │имущества │ пользования │пользования │ │ │
├───┼───────────┼──────────────┼─────────────┼──────────────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼───────────┼──────────────┼─────────────┼──────────────────┼─────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────┼──────────────┼─────────────┼──────────────────┼─────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────┼──────────────┼─────────────┼──────────────────┼─────────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │
└───┴───────────┴──────────────┴─────────────┴──────────────────┴─────────┘
--------------------------------
15
Указываются по состоянию на отчетную дату.
16
Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом,
дача и другие).
17
Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие)
и сроки пользования.
18
Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление
и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или
акта.
19
8. Прочие обязательства :
┌───┬───────────────┬───────────┬───────────────┬───────────────┬───────────────┐
│ N │ Содержание │ Кредитор │ Основание │ Сумма │ Условия │
│п/п│ -- │ -- │ -- │ -- │ -- │
│ │обязательства │(должник) │возникновения │обязательства │обязательства │
│ │ │ │ │ (руб.) │ │
├───┼───────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼───────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────┴───────────┴───────────────┴───────────────┴───────────────┘
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"___" _________ 20___ г. __________________________________________________
(подпись гражданина, претендующего на замещение
должности государственной гражданской службы
Калининградской области)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
--------------------------------
19
Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства
финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной
оплаты труда, установленный на отчетную дату.
20
Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
21
Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его
фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
22
Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача
денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)
соответствующего договора или акта.
23
Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для
обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях
по курсу Банка России на отчетную дату.
24
Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в
обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства
гарантии и поручительства.