Приложение к Указу от 09.03.2010 г № 31
___________________________________________________________________________
(указывается наименование кадрового подразделения государственного органа
Калининградской области)
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера государственного гражданского служащего
Калининградской области
Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(замещаемая должность)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 01 января 20______ г.
по 31 декабря 20_______ г., об имуществе, принадлежащем мне на праве
собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах
имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода
(на отчетную дату):
1
Глава 1. Сведения о доходах
1. Виды доходов:
┌───┬────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐
│ N │ Вид дохода │ - │
│п/п│ │ Величина дохода │
│ │ │ (руб.) │
├───┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├───┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│ 1 │ Доход по основному месту работы │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│ 2 │ Доход от педагогической деятельности │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│ 3 │ Доход от научной деятельности │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│ 4 │ Доход от иной творческой деятельности │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│ 5 │ Доход от вкладов в банках и иных кредитных │ │
│ │ организациях │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│ 6 │ Доход от ценных бумаг и долей участия │ │
│ │ в коммерческих организациях │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│ 7 │ Иные доходы (указать вид дохода): │ │
│ │ 1) │ │
│ │ 2) │ │
│ │ 3) │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│ 8 │ Итого доход за отчетный период │ │
└───┴────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘
--------------------------------
1
Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный
период.
2
Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу
Банка России на дату получения дохода.
Глава 2. Сведения об имуществе
2. Недвижимое имущество:
┌───┬────────────────────────┬───────────────┬─────────────────┬──────────┐
│ N │ Вид и наименование │ Вид │Место нахождения │ Площадь │
│п/п│ имущества │ - │ (адрес) │ (кв. м) │
│ │ │ собственности │ │ │
├───┼────────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├───┼────────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────┤
│ │ - │ │ │ │
│ 1 │ Земельные участки : │ │ │ │
│ │ 1) │ │ │ │
│ │ 2) │ │ │ │
│ │ 3) │ │ │ │
├───┼────────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────┤
│ 2 │ Жилые дома: │ │ │ │
│ │ 1) │ │ │ │
│ │ 2) │ │ │ │
│ │ 3) │ │ │ │
├───┼────────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────┤
│ 3 │ Квартиры: │ │ │ │
│ │ 1) │ │ │ │
│ │ 2) │ │ │ │
│ │ 3) │ │ │ │
├───┼────────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────┤
│ 4 │ Дачи: │ │ │ │
│ │ 1) │ │ │ │
│ │ 2) │ │ │ │
│ │ 3) │ │ │ │
├───┼────────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────┤
│ 5 │ Гаражи: │ │ │ │
│ │ 1) │ │ │ │
│ │ 2) │ │ │ │
│ │ 3) │ │ │ │
├───┼────────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────┤
│ 6 │ Иное недвижимое │ │ │ │
│ │ имущество: │ │ │ │
│ │ 1) │ │ │ │
│ │ 2) │ │ │ │
│ │ 3) │ │ │ │
└───┴────────────────────────┴───────────────┴─────────────────┴──────────┘
--------------------------------
3
Указывается вид собственности ( индивидуальная, общая); для совместной
собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в
собственности которых находится имущество; для долевой собственности
указывается доля государственного гражданского служащего Калининградской
области, который представляет сведения.
4
Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное
жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
3. Транспортные средства:
┌───┬───────────────────────────────────┬───────────────┬─────────────────┐
│ N │ Вид и марка транспортного средства│ Вид │Место регистрации│
│п/п│ │ - │ │
│ │ │ собственности │ │
├───┼───────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├───┼───────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────────┤
│ 1 │ Автомобили легковые: │ │ │
│ │ 1) │ │ │
│ │ 2) │ │ │
├───┼───────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────────┤
│ 2 │ Автомобили грузовые: │ │ │
│ │ 1) │ │ │
│ │ 2) │ │ │
├───┼───────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────────┤
│ 3 │ Автоприцепы: │ │ │
│ │ 1) │ │ │
│ │ 2) │ │ │
├───┼───────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────────┤
│ 4 │ Мототранспортные средства: │ │ │
│ │ 1) │ │ │
│ │ 2) │ │ │
├───┼───────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────────┤
│ 5 │ Сельскохозяйственная техника: │ │ │
│ │ 1) │ │ │
│ │ 2) │ │ │
├───┼───────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────────┤
│ 6 │ Водный транспорт: │ │ │
│ │ 1) │ │ │
│ │ 2) │ │ │
├───┼───────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────────┤
│ 7 │ Воздушный транспорт: │ │ │
│ │ 1) │ │ │
│ │ 2) │ │ │
├───┼───────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────────┤
│ 8 │ Иные транспортные средства: │ │ │
│ │ 1) │ │ │
│ │ 2) │ │ │
└───┴───────────────────────────────────┴───────────────┴─────────────────┘
--------------------------------
5
Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной
собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в
собственности которых находится имущество; для долевой собственности
указывается доля государственного гражданского служащего Калининградской
области, который представляет сведения.
Глава 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках
и иных кредитных организациях
4. Информация о денежных средствах:
┌───┬─────────────────────────┬───────────┬──────────┬─────────┬──────────┐
│ N │ Наименование и адрес │ Вид и │ Дата │ Номер │ Остаток │
│п/п│ банка или иной кредитной│ валюта │ открытия │ счета │ - │
│ │ организации │ - │ счета │ │ на счете │
│ │ │ счета │ │ │ (руб.) │
├───┼─────────────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼─────────────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ 4 │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ 5 │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ 6 │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ 7 │ │ │ │ │ │
└───┴─────────────────────────┴───────────┴──────────┴─────────┴──────────┘
--------------------------------
6
Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие)
и валюта счета.
7
Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов
в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на
отчетную дату.
Глава 4. Сведения о ценных бумагах
5. Акции и иное участие в коммерческих организациях:
┌───┬───────────────────┬─────────────────┬──────────┬─────────┬──────────┐
│ N │ Наименование │Место нахождения │ Уставный │ Доля │Основание │
│п/п│ и организационно- │ организации │ - │ -- │ -- │
│ │ правовая форма │ (адрес) │ капитал │участия │ участия │
│ │ - │ │ (руб.) │ │ │
│ │ организации │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼─────────────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼───────────────────┼─────────────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼─────────────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼─────────────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼─────────────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ 4 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼─────────────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ 5 │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────┴─────────────────┴──────────┴─────────┴──────────┘
--------------------------------
8
Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации
и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с
ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и
другие).
9
Уставный капитал указывается согласно учредительным документам
организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,
выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по
курсу Банка России на отчетную дату.
10
Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для
акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество
акций.
11
Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор,
приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также
реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
6. Иные ценные бумаги:
┌───┬─────────────┬─────────────────┬─────────────┬──────────┬────────────┐
│ N │ Вид ценной │Лицо, выпустившее│ Номинальная │ Общее │ Общая │
│п/п│ -- │ ценную бумагу │ величина │количество│ -- │
│ │ бумаги │ │обязательства│ │ стоимость │
│ │ │ │ (руб.) │ │ (руб.) │
├───┼─────────────┼─────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼─────────────┼─────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────┼─────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────┼─────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────┼─────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┤
│ 4 │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────┼─────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┤
│ 5 │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────┼─────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┤
│ 6 │ │ │ │ │ │
└───┴─────────────┴─────────────────┴─────────────┴──────────┴────────────┘
Итого по главе 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная
стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях
(руб.), ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
--------------------------------
12
Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие),
за исключением акций, указанных в пункте "Акции и иное участие в
коммерческих организациях".
13
Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из
стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной
стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в
иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на
отчетную дату.
Глава 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
14
7. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании :
┌───┬───────────┬───────────────┬─────────────┬─────────────────┬─────────┐
│ N │ Вид │ Вид и сроки │ Основание │ Место нахождения│ Площадь │
│п/п│ -- │ -- │ -- │ (адрес) │ (кв. м) │
│ │имущества │ пользования │пользования │ │ │
├───┼───────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼───────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┼─────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┼─────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┼─────────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │
└───┴───────────┴───────────────┴─────────────┴─────────────────┴─────────┘
--------------------------------
14
Указываются по состоянию на отчетную дату.
15
Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом,
дача и другие).
16
Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие)
и сроки пользования.
17
Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и
другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или
акта.
18
8. Прочие обязательства :
┌───┬───────────────┬───────────┬───────────────┬───────────────┬───────────────┐
│ N │ Содержание │ Кредитор │ Основание │ Сумма │ Условия │
│п/п│ -- │ -- │ -- │ -- │ -- │
│ │обязательства │(должник) │возникновения │обязательства │обязательства │
│ │ │ │ │ (руб.) │ │
├───┼───────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼───────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────┴───────────┴───────────────┴───────────────┴───────────────┘
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"____" _____________ 20___ г. _____________________________________________
(подпись государственного гражданского
служащего Калининградской области)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
--------------------------------
18
Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового
характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты
труда, установленный на отчетную дату.
19
Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
20
Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его
фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
21
Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача
денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)
соответствующего договора или акта.
22
Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для
обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях
по курсу Банка России на отчетную дату.
23
Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в
обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства
гарантии и поручительства.