Приложение к Указу от 09.03.2010 г № 31
___________________________________________________________________________
(указывается наименование кадрового подразделения государственного органа
Калининградской области)
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
супруги (супруга) и несовершеннолетних детей государственного
1
гражданского служащего Калининградской области
Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(замещаемая должность)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
Сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 01 января 20____ г.
по 31 декабря 20___ г. моей (моего) _______________________________________
___________________________________________________________________________
(супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность;
в случае отсутствия основного места работы
__________________________________________________________________________,
или службы - род занятий)
об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в
банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по
состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):
--------------------------------
1
Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого
из несовершеннолетних детей государственного гражданского служащего
Калининградской области, который представляет сведения.
2
Глава 1. Сведения о доходах
1. Виды доходов:
┌───┬────────────────────────────────────────────────────┬────────────────┐
│ N │ Вид дохода │ - │
│п/п│ │Величина дохода │
│ │ │ (руб.) │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤
│ 1 │ Доход по основному месту работы │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤
│ 2 │ Доход от педагогической деятельности │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤
│ 3 │ Доход от научной деятельности │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤
│ 4 │ Доход от иной творческой деятельности │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤
│ 5 │ Доход от вкладов в банках и иных кредитных │ │
│ │ организациях │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤
│ 6 │ Доход от ценных бумаг и долей участия │ │
│ │ в коммерческих организациях │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤
│ 7 │ Иные доходы (указать вид дохода): │ │
│ │ 1) │ │
│ │ 2) │ │
│ │ 3) │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤
│ 8 │ Итого доход за отчетный период │ │
└───┴────────────────────────────────────────────────────┴────────────────┘
--------------------------------
2
Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный
период.
3
Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу
Банка России на дату получения дохода.
Глава 2. Сведения об имуществе
2. Недвижимое имущество:
┌───┬───────────────────────────┬──────────────┬─────────────────┬────────┐
│ N │ Вид и наименование │ Вид │ Место нахождения│ Площадь│
│п/п│ имущества │ - │ (адрес) │ (кв. м)│
│ │ │собственности │ │ │
├───┼───────────────────────────┼──────────────┼─────────────────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├───┼───────────────────────────┼──────────────┼─────────────────┼────────┤
│ │ - │ │ │ │
│ 1 │ Земельные участки : │ │ │ │
│ │ 1) │ │ │ │
│ │ 2) │ │ │ │
│ │ 3) │ │ │ │
├───┼───────────────────────────┼──────────────┼─────────────────┼────────┤
│ 2 │ Жилые дома: │ │ │ │
│ │ 1) │ │ │ │
│ │ 2) │ │ │ │
│ │ 3) │ │ │ │
├───┼───────────────────────────┼──────────────┼─────────────────┼────────┤
│ 3 │ Квартиры: │ │ │ │
│ │ 1) │ │ │ │
│ │ 2) │ │ │ │
│ │ 3) │ │ │ │
├───┼───────────────────────────┼──────────────┼─────────────────┼────────┤
│ 4 │ Дачи: │ │ │ │
│ │ 1) │ │ │ │
│ │ 2) │ │ │ │
│ │ 3) │ │ │ │
├───┼───────────────────────────┼──────────────┼─────────────────┼────────┤
│ 5 │ Гаражи: │ │ │ │
│ │ 1) │ │ │ │
│ │ 2) │ │ │ │
│ │ 3) │ │ │ │
├───┼───────────────────────────┼──────────────┼─────────────────┼────────┤
│ 6 │ Иное недвижимое имущество:│ │ │ │
│ │ 1) │ │ │ │
│ │ 2) │ │ │ │
│ │ 3) │ │ │ │
└───┴───────────────────────────┴──────────────┴─────────────────┴────────┘
--------------------------------
4
Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной
собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в
собственности которых находится имущество; для долевой собственности
указывается доля члена семьи государственного гражданского служащего
Калининградской области, который представляет сведения.
5
Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное
жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
3. Транспортные средства:
┌───┬────────────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┐
│ N │ Вид и марка транспортного средства │ - │ Место │
│п/п│ │Вид собственности │ регистрации │
├───┼────────────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├───┼────────────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┤
│ 1 │ Автомобили легковые: │ │ │
│ │ 1) │ │ │
│ │ 2) │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┤
│ 2 │ Автомобили грузовые: │ │ │
│ │ 1) │ │ │
│ │ 2) │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┤
│ 3 │ Автоприцепы: │ │ │
│ │ 1) │ │ │
│ │ 2) │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┤
│ 4 │ Мототранспортные средства: │ │ │
│ │ 1) │ │ │
│ │ 2) │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┤
│ 5 │ Сельскохозяйственная техника: │ │ │
│ │ 1) │ │ │
│ │ 2) │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┤
│ 6 │ Водный транспорт: │ │ │
│ │ 1) │ │ │
│ │ 2) │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┤
│ 7 │ Воздушный транспорт: │ │ │
│ │ 1) │ │ │
│ │ 2) │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┤
│ 8 │ Иные транспортные средства: │ │ │
│ │ 1) │ │ │
│ │ 2) │ │ │
└───┴────────────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┘
--------------------------------
6
Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной
собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в
собственности которых находится имущество; для долевой собственности
указывается доля члена семьи государственного гражданского служащего
Калининградской области, который представляет сведения.
Глава 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках
и иных кредитных организациях
4. Информация о денежных средствах:
┌───┬───────────────────────┬────────────┬──────────┬──────────┬──────────┐
│ N │ Наименование и адрес │Вид и валюта│ Дата │ Номер │ Остаток │
│п/п│ банка или иной │ - │ открытия │ счета │ - │
│ │ кредитной организации │ счета │ счета │ │ на счете │
│ │ │ │ │ │ (руб.) │
├───┼───────────────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼───────────────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ 4 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ 5 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ 6 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ 7 │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────┴────────────┴──────────┴──────────┴──────────┘
--------------------------------
7
Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие)
и валюта счета.
8
Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов
в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на
отчетную дату.
Глава 4. Сведения о ценных бумагах
5. Акции и иное участие в коммерческих организациях:
┌───┬────────────────────┬────────────────┬──────────┬─────────┬──────────┐
│ N │ Наименование │Место нахождения│ Уставный │ Доля │Основание │
│п/п│ и организационно- │ организации │ -- │ -- │ -- │
│ │ правовая форма │ (адрес) │ капитал │участия │ участия │
│ │ - │ │ (руб.) │ │ │
│ │ организации │ │ │ │ │
├───┼────────────────────┼────────────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼────────────────────┼────────────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────┼────────────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────┼────────────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────┼────────────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ 4 │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────┼────────────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ 5 │ │ │ │ │ │
└───┴────────────────────┴────────────────┴──────────┴─────────┴──────────┘
--------------------------------
9
Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации
и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с
ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и
другие).
10
Уставный капитал указывается согласно учредительным документам
организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,
выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по
курсу Банка России на отчетную дату.
11
Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для
акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество
акций.
12
Указываются основание приобретения доли участия (учредительный
договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие),
а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
6. Иные ценные бумаги:
┌───┬─────────────┬─────────────────┬──────────────┬──────────┬───────────┐
│ N │ Вид ценной │Лицо, выпустившее│ Номинальная │ Общее │ Общая │
│п/п│ -- │ ценную бумагу │ величина │количество│ -- │
│ │ бумаги │ │обязательства │ │стоимость │
│ │ │ │ (руб.) │ │ (руб.) │
├───┼─────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────┼───────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼─────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────┼───────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────┼───────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────┼───────────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────┼───────────┤
│ 4 │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────┼───────────┤
│ 5 │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────┼───────────┤
│ 6 │ │ │ │ │ │
└───┴─────────────┴─────────────────┴──────────────┴──────────┴───────────┘
Итого по главе 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная
стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях
(руб.), ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
--------------------------------
13
Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие),
за исключением акций, указанных в пункте "Акции и иное участие в
коммерческих организациях".
14
Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из
стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной
стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в
иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на
отчетную дату.
Глава 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
15
7. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании :
┌───┬───────────┬─────────────┬──────────────┬──────────────────┬─────────┐
│ N │ Вид │ Вид и сроки │ Основание │ Место нахождения │ Площадь │
│п/п│ -- │ -- │ -- │ (адрес) │ (кв. м) │
│ │имущества │пользования │ пользования │ │ │
├───┼───────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼───────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────────┼─────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────────┼─────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────────┼─────────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │
└───┴───────────┴─────────────┴──────────────┴──────────────────┴─────────┘
--------------------------------
15
Указываются по состоянию на отчетную дату.
16
Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом,
дача и другие).
17
Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие)
и сроки пользования.
18
Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление
и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или
акта.
19
8. Прочие обязательства :
┌───┬───────────────┬───────────┬───────────────┬───────────────┬───────────────┐
│ N │ Содержание │ Кредитор │ Основание │ Сумма │ Условия │
│п/п│ -- │ -- │ -- │ -- │ -- │
│ │обязательства │(должник) │возникновения │обязательства │обязательства │
│ │ │ │ │ (руб.) │ │
├───┼───────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼───────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────┴───────────┴───────────────┴───────────────┴───────────────┘
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"____" ___________ 20___ г. _______________________________________________
(подпись государственного гражданского
служащего Калининградской области)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
--------------------------------
19
Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства
финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной
оплаты труда, установленный на отчетную дату.
20
Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
21
Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его
фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
22
Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача
денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)
соответствующего договора или акта.
23
Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для
обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях
по курсу Банка России на отчетную дату.
24
Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в
обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства
гарантии и поручительства.