Приложение к Распоряжению от 08.01.2005 г №№ 1-АШ, 01-1/2
Приложение к Порядку определения происхождения отдельных легковых автомобилей из Особой экономической зоны в Калининградской области
┌───────────────────────────────┬────────────────────────────────┐ │1. Отправитель │4. N ___________________________│ │(наименование и почтовый адрес)│ │ │ │ │ │ │ СЕРТИФИКАТ │ ├───────────────────────────────┤ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА │ │2. Грузополучатель │ из Особой экономической зоны │ │(наименование и почтовый адрес)│ в Калининградской области │ │ │ │ │ │Для представления в ____________│ ├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │3. Средства транспорта и │5. Для служебных отметок │ │маршрут следования │ │ │(насколько известно) │ │ ├──────┬─────────────┬──────────┴──────────┬──────────┬──────────┤ │ 6. N │7. Количество│8. Наименование това-│ 9. Вес │10. Номер │ │ п/п │ мест и вид │ра, марка, код по │ брутто/ │и дата │ │ │ упаковки │ТН ВЭД │ нетто │счета- │ │ │ │ │ (кг) │фактуры │ │ │ │ │ │(про- │ │ │ │ │ │формы) │ ├──────┼─────────────┼─────────────────────┼──────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┴─────────────┴──────────┬──────────┴──────────┴──────────┤ │11. Удостоверение │12. Декларация заявителя │ │Настоящим удостоверяется, что │Нижеподписавшийся заявляет, что │ │декларация заявителя соответс- │вышеприведенные сведения соот- │ │твует действительности │ветствуют действительности, что │ │ │все товары полностью произведе- │ │ │ны или подвергнуты достаточной │ │ │переработке в Особой экономиче- │ │ │ской зоне в Калининградской об- │ │ │ласти, что они отвечают требо- │ │ │ваниям происхождения, установ- │ │ │ленным в отношении таких товаров│ │ │в соответствии с Федеральным │ │ │законом "Об Особой экономической│ │ │зоне в Калининградской области" │ │ │и иными правовыми актами, отно- │ │ │сящимися к определению происхож-│ │ │дения товаров в Особой экономи- │ │ │ческой зоне в Калининградской │ │ │области │ │ │ │ │Подпись Дата Печать │Подпись Дата Печать │ └───────────────────────────────┴────────────────────────────────┘