Приложение к Приказу от 12.08.2010 г № 113

                                 Заявление
Дата/N                                             Начальнику управления по
                                            государственной охране объектов
                                                       культурного наследия
                                                      Новосибирской области
                                                                   (Ф.И.О.)
                                           от _____________________________
                                              (для физических лиц - Ф.И.О.,
                                                паспортные данные, адрес,
                                                   контактный телефон;
                                                  для юридических лиц -
                                                 должность руководителя,
                                                Ф.И.О., адрес, почтовый
                                               индекс, контактный телефон)
    Прошу  Вас  оформить охранное обязательство собственника (пользователя)
объекта(ом)      культурного      наследия,      расположенного(ым)      по
адресу: __________________________________________________________________.
                        адрес объекта культурного наследия
Приложение:   (содержит   перечень   прилагаемых   документов  с  указанием
количества листов и экземпляров).
Должность                  подпись                расшифровка подписи