Приложение к Приказу от 19.10.2010 г № 138 Положение

____________________________                    "___" __________ 20___ года
(номер и дата договора)

                                 ПЕРЕЧЕНЬ
                 оказываемых Исполнителем социальных услуг
                      _______________________________
                             (Ф.И.О. Клиента)
    Период оказания социальных услуг
    с "___" _________ 200___ г. по "_____" __________ 200___ г.

таблица 1

N п/п	Наименование услуг	Количество социальных услуг	Стоимость социальных услуг по тарифу, руб.	Размер частичной оплаты социальных услуг, %	Общий размер оплаты, рублей (гр.3xгр.4xгр.5)
1	2	3	4	5	6


Итого

Таблица 2

Размер получаемой пенсии или среднедушевого дохода (без учета денежной выплаты за ранее предоставляемые льготы)	Предельный размер частичной оплаты социальных услуг, %	Всего размер оплаты, рублей (гр.1 прожиточный минимум, установленный для данной социально-демографической группы x гр.2)
1	2	3

Итого сумма к оплате*:

    Примечание:  таблица  2  заполняется только муниципальными учреждениями
социального обслуживания населения.
    *  определяется  согласно  пункту  5  Положения  о  порядке  и условиях
предоставления    социальных    услуг    областными    государственными   и
муниципальными   учреждениями   социального   обслуживания  Калининградской
области.
  Исполнитель                              Клиент (законный представитель)
_________________________________        __________________________________
                                                 (фамилия, инициалы)
_________________________________
(полное наименование учреждения)
    подпись руководителя                             подпись
___________ _____________________        __________________________________
___________________
               (фамилия, инициалы)
"___" ____________ 200__ г.          "____" ___________ 20__ г.