Приложение к Приказу от 22.11.2010 г № 308

                                                               Руководителю
                                                 "наименование организации"
                                                        Ф.И.О. руководителя
              Отзыв согласия на обработку персональных данных
Наименование (Ф.И.О.) оператора ___________________________________________
Адрес оператора ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. субъекта персональных данных _______________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. законного представителя субъекта персональных данных _______________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. дочери (сына, подопечного) _________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес,    где    зарегистрирован   субъект   персональных   данных/законный
представитель ______________________________________ ______________________
___________________________________________________________________________
Номер основного документа, удостоверяющего его личность ___________________
Дата выдачи указанного документа "______" _________________ __________ года
Наименование органа, выдавшего документ ___________________________________
___________________________________________________________________________
                                 Заявление
    Прошу  Вас  прекратить обработку моих персональных данных, персональных
данных моего/ей сына (дочери, подопечного) в связи с ______________________
___________________________________________________________________________
                             (указать причину)
"___" ____________ 201__ г.              _________ _______________________
                                         (подпись)  (расшифровка подписи)