Приложение к Указу от 22.11.2010 г № 366 Статут

                               НАГРАДНОЙ ЛИСТ
        для представления к награждению медалью "Материнская слава"
                          Калининградская область
___________________________________________________________________________
                      (субъект Российской Федерации)

1.Сведения о матери (усыновительнице)

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Должность, место работы ___________________________________________________
                           (точное наименование организации с указанием
                            организационно-правовой формы и должности)
___________________________________________________________________________
Дата рождения __________________ Место рождения ___________________________
            (число, месяц, год)              (субъект Российской Федерации,
                                               муниципальное образование)
___________________________________________________________________________
Образование _______________________________________________________________
                  (наименование учебного заведения, год окончания)
___________________________________________________________________________
Ученая степень, ученое звание _____________________________________________
Какими   государственными   наградами   награждена   и   даты   награждений
___________________________________________________________________________
Какими   ведомственными,   региональными   наградами   награждена   и  даты
награждений
___________________________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________

2.Сведения о детях представленной к награждению медалью "Материнская слава"

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Место рождения (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)	Свидетельство о рождении (серия, номер, когда и кем выдано)	Род занятий

Сведения в пп. 1-4 соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой
книжки,  дипломов  о  получении  образования,  военного  билета, иных актов
гражданского состояния.
    Руководитель кадрового подразделения
     органа муниципального образования
___________________________________________ _______________________________
                                                  (фамилия, инициалы)
                                            М.П.
"____" _______________ 20____ г.            _______________________________
                                                     (подпись)

3.Основания для представления к награждению медалью
"Материнская слава"

Кандидатура _______________________________________________________________
                           (фамилия, инициалы награждаемой)
Рассмотрена и рекомендована к награждению _________________________________
                                                (наименование органа
                                             муниципального образования)
___________________________________________________________________________
                      (дата обсуждения, N протокола)
Протокол от "______" 20___ г. N ______________
   Глава муниципального образования
________________________________________ __________________________________
                                                (фамилия, инициалы)
                                         М.П.
"___" ________________ 20__ г.           __________________________________
                                                   (подпись)
  Руководитель органа социальной защиты
  населения муниципального образования
________________________________________ __________________________________
                                               (фамилия, инициалы)
                                         М.П.
"___" ________________ 20__ г.           __________________________________
                                                   (подпись)
     Руководитель отдела (управления)
здравоохранения муниципального образования
________________________________________ __________________________________
                                               (фамилия, инициалы)
                                         М.П.
"___" ________________ 20__ г.           __________________________________
                                                   (подпись)
    Руководитель отдела (управления)
образования муниципального образования
________________________________________ __________________________________
                                               (фамилия, инициалы)
                                         М.П.
"___" ________________ 20__ г.           __________________________________
                                                   (подпись)
     Начальник отдела (управления)
внутренних дел муниципального образования
________________________________________ __________________________________
                                                (воинское звание,
                                                фамилия, инициалы)
                                         М.П.
"___" ________________ 20__ г.           __________________________________
                                                   (подпись)
Руководитель органа опеки и попечительства
        муниципального образования
            (для усыновителей)
________________________________________ __________________________________
                                                 (фамилия, инициалы)
                                         М.П.
"___" ________________ 20__ г.           __________________________________
                                                    (подпись)
    Заключение комиссии по наградной политике Калининградской области:
___________________________________________________________________________
протокол от "___" __________________ N __________________
ответственный секретарь комиссии
по наградной политике Калининградской области
_______________________                      ______________________________
  (фамилия и инициалы)                                (подпись)
М.П.
"___" ____________ 20   г.